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臨床細菌學檢驗

檢驗科主任：高智雄

壹、前言

檢驗科臨床細菌室的功能主要是將病灶中細菌以顯微鏡檢查及分離培養，檢出後加以鑑定，並試驗檢出之細菌對各種抗微生物劑之感受性，以幫助臨床醫師治療病患。檢體的採集對細菌培養鑑定檢查相當重要，如果檢體送達細菌室之前的過程不完全正確，既使醫檢師有最優秀的技術，也無法檢出病原菌。有時反而會有相反的結果令人誤解，將非病原菌誤認為病原菌來治療。

最近複數菌(混合)感染增加，任何致病菌都不可漏掉。另外;由平時無害的細菌引起之伺機感染症也逐漸增加，因此常出現不能區別混入的雜菌或病原菌之情形，如果檢體之採集，保存，輸送，一有差錯，便會影響到混合感染及伺機性感染的病原菌，因此需要醫護人員整體合作協助。

貳、常見之細菌培養檢體採集重點：

Blood culture：要從敗血症，菌血症病人檢出病因菌，要作血液培養。

若有發燒病史、或正在發燒，須至少作兩套血液培養，只作一套培養之分離檢出率只有80%，二套可提高到90%以上，三套可高達99%，特別在使用或改變抗生素前：每隔30分，或在不同部位作靜脈血，或動脈血取樣。
skin和culture bottle瓶口部位，須先用Beta iodine擦拭後再用75%酒精消毒乾淨後抽血、以防止contamination。
若送檢兩套以上皆長菌（同菌株）、表示真正受感染，若同時段送檢多套培養僅有一套有長菌：則可能為污染菌或有誤。
若懷疑infective endocarditis，Blood culture建議做六套。
若無法立即送檢，則請保存於37℃，切勿冷藏。
細菌室若發現陽性個案會立刻主動通報護理人員或Dr.。

2.Urine culture：

採集良好的檢體，正常人其茵落數應在1000／ml以下，而泌尿道感染時通常茵落數皆在100000／ml以上，因此可以定量或半定量培養來區別有無感染。
建議同時作Urine analysis。
包皮或外陰部消毒後，取中段尿約10ml，或直接由Foley catheter clamp 15’後抽10ml尿液送檢。
一般只作Aerobic或Fungus culture。
尿液本身就是一種培養基、因此要培養之尿液，若不能立刻送檢;細菌會滋生;導致真正的致病菌死亡、正常菌增加反而使細菌室做出非致病菌的培養結果。
若無法立即送檢，則請冷藏。

3.Sputum culture：

痰多的病人，吐出的痰之細菌叢可能會隨時間而異，例如初吐的痰含有大量的結核菌或嗜血桿菌，以後再吐的痰，細菌量有時會顯著減少。因此不可只作一次檢查，兩次或三次的檢查對檢出病原菌才有幫助。
清晨第一口痰，或Endotracheal tube吸取痰液3~5ml，送aerobic或T.B culture。
細菌室會染色以100×顯微鏡檢查。

WBC≧25，且Epithelial cells≦10/LPF。
細菌為單一菌種、有Phagocytosis的檢體。

符合以上情況的檢體，結果可信度較高。若不符上述條件即為不良檢體;極可能來自口水，故應重新採檢。無法馬上送細菌室時，需冷藏。

4.CSF culture；

引起腦膜炎的微生物，包括細菌，黴菌及病毒等非常多采，因此必要選擇檢查那一種微生物。
正常情況無菌，因不易培養，30分鐘內一定要送檢。
Lumbar puncture時需量pressure，並請送檢；

Routine study：cell count，protein，sugar（請同時抽Blood sugar以供對照）。
Gram stain，AFS，Indian ink。
Cryptococcus Ag Test、VDRL（RPR）。
CSF Culture。（Anaerobic + aerobic culture，必要時Mycobacterium，virus & fungus culture）。
懷疑malignancy時，請送病理科作Cytology。
Herpes encephalitis請作HSV PCR檢驗。
若懷疑 tuberculous meningitis時，請作TB PCR檢驗。

5.各種體液培養：pleural，peritoneal，pericardial 、ascites & synovial fluid

以無菌技術採取，由syringe抽取體液，避免接觸空氣。（Amount愈多愈好）。
以無菌黑頭試管加入heparin抗凝劑，1：9比例採檢以防止clot，迅速送檢。

6.CVP line tip culture：

懷疑有Catheter-related infection：

局部inflammation或purulent discharge。
置放CVP 48小時從不明原因發燒，可做CVP tip culture：局部消毒後，拔出CVP line，以無菌剪刀剪下前端5cm（不宜超過5cm），放入無菌痰盒送檢。

7.Stool culture:

引起瀉痢，腸炎，食物中毒的微生物可說是多種多樣，細菌室不可能對所有大便檢體均作全項檢查；醫師必須根據病人病史，症狀作判斷，明確指示作何種微生物檢查。全套散彈式的檢查既不經濟，也不明智。

檢體立刻送達檢驗室，馬上檢查，會有較高的檢出率，不得不保存時，可放冰箱但不可起過一日。

參、細菌對各種抗微生物劑之感受性

台大87年臨床檢驗品質保證研究計劃，調查了解台灣220家醫院對細菌抗藥性試驗實際執行情形。尤其中10家心12家區域醫院共22家醫院之85及86年抗藥性資料分析歸納發現以下五點：

一、地區性和醫院型態大小之不同，某些細菌對某些藥物之抗藥性有顯著的差異。

二、同一類細菌所測試之藥物種類不同，且各醫院差異頗大。

三、測試方法不一致，尤其是針對厭養菌和一些挑剔性細菌。

四、有許多細菌有抗藥性報告，但這些細菌或抗生素，美國NCCLS(National committee for Clinical Laboratory Standards）並不建議，可以用紙綻擴散法，來做抗藥性試驗。

五、各HSP整理之抗藥性結果，細菌分群相當雜亂，無法統合整理得知台灣常見病

原菌抗藥性之全貌。

有鑑於此，為了確實掌握台灣常見病原菌抗藥性之現況，以及瞭解抗藥性比率之高低和地區性之不同或醫院性質不同是否的確存在著差異，我們須先制定一套正確且各醫院能遵循的抗藥性試驗之方法（如參照美國NCCLS之建議。再者；因各醫院臨床使用之抗生素種類不儘相同，故各醫院細菌室所測試之抗生素種類和數目亦不相同;加上各醫院在整理抗藥性資料時，細菌分群的分歧，故統一「細菌分群」和制定「至少需測試之抗生素種類」是必須的。

　伍、抗生素作用機轉與特性

表一：

機轉	分類	Group／性質		藥物	本院代號	日系代號	特性／用途
抑制細胞壁合成	β-lactam 乙內醯胺類	青黴素類	Natural penicilles	Pencillin	P	PCG	對酸穩定可口服，窄效性對GPC、GPB及GNC之 Nesseria spp.有效
		青黴素類	Penicillase resistant	oxacillin	OX	MPIPC	Penicillase resistant penicillins (PRSP) 抗青黴素鋛，亦為窄效性（同上）
		Pincillin	廣效性 aminopenicillin	Ampicillin	AM	ABPC	對酸穩性可口服，為廣效性，對某些腸內桿菌有效
			廣效性 ureidopenicillin	Piperacillin	PIP	PIPC	� 對酸穩定可口服，為廣效性，對某些腸內桿菌有效加強作用範圍，可用來對抗pseudomonas及proteus。
			複方廣效性／青黴素類併用 β-lactamase inbibitor	Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin)	AMC	AMPC/CVA	具有抑制β-lactamase效用，而使得pencillin類藥物能夠治療產β-lactamase的菌株
		頭芽孢菌素類	第一代	Cefazolin	CZ	CEZ	殺菌力與Ampicillin相似
		頭芽孢菌素類	第二代	Cefuroxime	CXM	CXM	加強對腸內桿菌科菌種，厭氧菌及嗜血桿菌等之殺菌力，但相對減低對G(+)的相對效力
		Cephalosporin	第三代	Cefoperazone (CPZ)	CFP	CPZ	除了第二代藥的效力外，更進一步加強對革蘭氏陰性桿菌，尤其是pseudomonas等的效力，但減低了對革蘭氏陽性球菌的效力。
				Cefotaxime	CTX	CTX
				Ceftazidime (fortun)	CAZ	CAZ
				Ceftriaxone (Rocephin)	CRO	CTRX
		Carbapenem		Imipenem/cilastatin	IPM	IPM /CS	廣效性，對嗜氧和厭氧之革蘭氏陽性及陰性細菌均甚為有效。
	Oxacephem			Flomoxef (flumarin)	FLO	FOMOX	� 對於Gram陽性菌（腸球菌除外），Gram陰性菌及厭氧菌顯示有廣範圍的抗菌作用，此作用有殺菌性，對於MRSA也有抗菌力。對penicillin binding protein有很強的結合親和性。
	Glycopeptide			Vancomycin	VA	VCM	窄效性，對革蘭氏陽性菌有效，為MRSA及pencillin過敏之輔助治療藥。
	Other antibiotic			Fosfomycin	FOM	FOM	對具有多種耐藥性之葡萄球菌等革蘭氏陽性菌及P. aeruginosa、Proteus mirabilis、E. coli等革蘭氏陰性菌，具有強力之殺菌作用。

表二：

機轉	分類	藥物	本院代號	日系代號	特性／用途
抑制蛋白質合成	Aminoglycosides胺基醣類	Gentamicin	GM	GM	對抗藥性葡萄球菌及GNB，尤其是P. aeruginosa具有療效，與β-lactam類藥物合用具有強烈殺菌力
		Amikacin	AN	AMK	對抗藥性之GNB，包括Pseudomonas有治療效果
		Tobramycin	NN	TOB	對抗藥性之GNB，包括Pseudomonas有治療效果
	Tetracycline 四環黴菌類	Tetracycline	Te	TC	均屬於廣效性抗生素，為制菌劑，對革蘭氏陰性及陽性菌均有效，均具有毒性，前者能引起肝中毒，後者可致Aplastic anemia
	Chloraphenicol 氯黴素類	Chloramphenicol	C	CM
	Macrolides 大分子類	Erythomycin	E	EM	� 藥效類似自然的pencillins，但其優點為較無毒，不會過敏，且不受penicillinase破壞。亦可用來治療披衣菌，黴漿菌，Legionella，Haemophilus
	Lincosamides 林絲菌素類	Clindamycin	CC	CLDM	� 對革蘭氏陽性菌neisseriae甚為有效（制菌劑）。對一些革蘭性氏陽性細菌及厭氧菌有效（較具廣效性）。
抑制核酸生合成	Quinolones 奎寧類	Lomefloxacin	LOM	CFLX	為新改良之所謂Fluoloquinolones，抗菌加強，效力廣，對革蘭氏陰性及陽性菌性之抗菌強。
抑制核酸生合成	Metronidazole	Metronidazole	MET	MET	對革蘭氏陰性厭氧菌及對某些原蟲病，如滴蟲病及阿米巴症有治療效果。
抗代謝作用	Sulfonamides 磺醯胺類	Sulfamethoxozole + trimethoprim (口服)	SXT	ST	廣效性，對多種革蘭氏陰性及陽性菌有抑制菌效力，可用來治療尿路感染，也對治療下呼吸道、中耳細菌感染及無併發症淋病有效。

製表：方昭芬醫檢師

附註：

Aminoglycoside類副作用：腎毒性、耳毒性。

Chloraphenicol類副作用：血液毒性。

penicillin類副作用：過敏

參考資料：

National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1998. Performance standards for antimicrobial susceptibiliy testing; Eight informational supplement. NCCLS. PA. USA.
Guide to antimicrobial therapy 1997.
常用藥品手冊（1991年）
中華民國輸血學會會刊 November 1998 P.3 台大醫院檢驗醫學部