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八大非癌症末期病患的安寧療護

黃安年 主任

天主教聖馬爾定醫院 疼痛科 及 緩和醫學科

   我國安寧療護之創設已逾20載,發展非癌症末期病患的安寧療護正是時候,而健保局也於(2009年)民國98年9月1日公告,將「八大非癌末期疾病」納入安寧療護給付範圍,因此我國安寧發展已漸漸普及至非癌病患,使更多末期病患受惠,能得到善終。以下列出除癌症、漸凍人等末期病人外之其他新增八大類疾病,可列入安寧療護服務對象的主要條件,提供讀者參考:八大類非癌症末期病人包括:
1.老年期及初老期器質性精神病態
2.其他大腦變質
3.心臟衰竭
4.慢性氣道阻塞,他處未歸類者
5.肺部其他疾病
6.慢性肝病及肝硬化
7.急性腎衰竭,未明示者
8.慢性腎衰竭及腎衰竭,未明示者;

1.老年期及初老期器質性精神病態
(1)必要條件:臨床失智評分量表為末期者、病人沒有反應或毫無理解力、認不出人、需旁人餵食,可能需用鼻胃管、吞食困難、大小便完全失禁、長期躺在床上,不能坐也不能站,全身關節攣縮。
(2)居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。
(3)病情急劇轉變造成病人非常不舒適時,如:電解值不平衡、急性疼痛、嚴重呼吸困難、惡性腸阻塞、嚴重嘔吐、發燒,疑似感染、癲癇發作、急性瞻妄或瀕死狀態。

2.其他大腦變質-
嚴重神經疾病如:嚴重中風,嚴重腦傷,多發性硬化症, 帕金森氏症,亨丁頓舞蹈症等退化性疾病末期,合併以下狀況:
(1)末期大腦變質病患,不需使用呼吸器維生者,病情急劇轉變,造成病人極大不舒適時,如:電解值不平衡,急性疼痛、嚴重呼吸困難、惡性腸阻塞、嚴重嘔吐、疑似感染、癲癇發作、急性瞻妄或瀕死狀態。
(2)末期大腦變質患者,雖使用呼吸器,但已呈現瀕臨死亡徵象者。

3.心臟衰竭- 心衰竭末期應最少符合下列二個指標:
 (1) CHF NYHA stage III或 IV休息或輕度活動時會喘。
 (2)原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡。
 (3)經常因嚴重心臟衰竭症狀住院。
 (4)雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下:
 (5)因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者
 (6)曾有心臟停止或心肺復甦術病史>
 (7)常有不明原因的昏厥
 (8)心因性腦栓塞
 (9)左心室射出分率(LV ejection fraction)≦20%

4.肺部其他疾病- 慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD:
 休息時就會喘,且病況持續惡化 (如:反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住
 院),合併以下任一狀況:
 (1)即使使用氧氣,然而PaO2≦55mmHg、PaCO2≧50mmHg 或 O2 saturation≦88%。
 (2)FEV1≦30% of predicted。
 (3)FEV1持續下降且速度每年大於40 mL。
 (4)六個月內體重減少10%以上。
 (5)休息時心跳超過100/min。
 (6)肺心症或肺病造成之右心衰竭。
 (7)合併有其他症狀 (如:惡質病、反覆感染、重度憂鬱)或多重合併症。

5. 肺部其他疾病
 囊狀纖維化,嚴重肺纖維化疾病等末期肺病,休息時就會喘,且病況持續惡化,
 合併有其他症狀(如:惡質病,反覆感染,重度憂鬱)或多重合併症等。

6. 慢性肝病及肝硬化
 必要條件,肝病或肝硬化末期,已經評估過不適合肝臟移植者,且合併下列任一項
 症狀:
 (1)困難處理之腹水。
 (2)自發性細菌性腹膜炎。
 (3)肝腎症候群。
 (4)肝腦病變合併坐立不安、昏睡和昏迷。
 (5)復發性食道靜脈瘤出血。
 (6)多重器官衰竭。
 (7)惡病質與消瘦。

7. 急性腎衰竭,未明示者
 (1)已接受腎臟替代療法(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)病患。
 (2)病人因嚴重之尿毒症狀,經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡。
 (3)病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意,或因合併有其他症狀
  (如:惡質病,惡性腫瘤末期患者,長期使用呼吸器)或多重合併症等。

8. 慢性腎衰竭及腎衰竭,未明示者
 (1)慢性腎臟病至末期腎臟病階段,尚未接受腎臟替代療法病患,屬慢性腎臟病
  第四、五 期病患,或已接受腎臟替代療法病患。
 (2)病人因嚴重之尿毒症狀,經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡。
 (3)病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意,或因合併有其他症狀
  (如:惡質病,惡性腫瘤末期患者,長期使用呼吸器)或多重合併症等。

  上述八大類疾病能納入健保的安寧療護照護,讓有需要安寧緩和醫療服務之重症末期病人,能有機會接受有尊嚴的照顧,不僅減輕病患及家屬的負擔,也讓病人得到真正的善終。「安寧療護」(善終照顧、臨終關懷)的理念是:病人是具有身體、心理、社會、及靈性各層面的需要及反應的『全人』,因此如果疾病無法治癒,瀕死無法挽回的情況之下,給予病人『全人照顧』,以成全他各層面的需要,最後協助他平安尊嚴的死亡。同時,對病患家屬也提供必要的協助與心靈上的照顧,因此善終照顧提供『全家照顧』,包括家人的諮詢及協助,病人幼年子女的哀慟照顧,以及病人去逝之後遺族的哀傷輔導( Bereavement Care )。
  安寧療護是由一組受過良好訓練的專業人員,提供末期病患的全人及全家照顧,通常由醫師、護理師、社工師、宗教師及志工所組成的團隊,即所謂的「安寧團隊」來共同照顧。綜合來說,其治療的目標包括:
(一)解除或減輕因末期病症所引起的痛苦和不適;
(二)幫助病患在人生旅途最後的一段日子裡活得更豐盛、更充實、有尊嚴;
(三)幫助病患與家屬把握時間增加親情,去除怨懟,完成心願,相互道別;
(四)在病患生病及過世後,提供家屬支持及輔導。
所謂的『四全照顧』:包括「全人」、「全家」、「全隊」、「全程」的『身、心、靈』全人照顧方法,為目前安寧療護的最理想模式。
  本院的安寧療護提供的服務包括:安寧病房、安寧門診、安寧居家照護及安寧共同照護。所謂的「安寧共同照護」是藉由急性病房之醫療人員照會安寧團隊,由安寧團隊人員對於末期病患之身、心、靈等問題提供持續性的合作照顧模式。至於「安寧居家照護」則是針對在家療養的末期病人,由醫護人員每週至家中訪視一至兩次,提供適當的安寧服務。我們期待所有末期病患都能活的有品質、死的有尊嚴、生死兩相安。

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