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一、職業病資料摘要

致病物質：一氧化碳
行業類別：其他化學材料製造業
作業類別：拆修作業
罹病人數：9人

二、發生經過

本案於民國71年6月發生在高雄縣某碳煙製造工廠，該廠用蒸餾塔底油為原料生產碳煙、製程氣體經過二組有管室收集碳煙。事情發生當天，廠方發現其中一粗布管室煙窗排出黑煙而加以關閉，入內更換布管，因為製程氣體含大二一氧化碳，積存於布管至上方，而且二條生產線廢氣管的連通管未關死，製程氣漏入搶修中之布管室，勞工未查覺，進入搶修時，連續發生頭昏、失去知覺等情形，其中一名勞工腳部夾在夾掛布管之支架間，延遲了拉出時間，中毒過深而死亡。

三、發生原因

1. 雇主和勞工對製程中可能產生的有害物質認識不夠。
2. 平日的安全衛生教育及災害預防的訓練不夠;勞工的警覺性及應變能力不坡，延誤了急救時間。
3. 未建立標準的「進入儲槽的工作許可制度」，包括換氣、濃度測度、安全防護、監督工作。

四、預防對策

1. 加強勞工對製程中所有可能存在之有害物質的認識，安全衛生訓線及災害預防訓練。
2. 建立標準的進入儲槽的工作許可制度」。

1. 用直讀式儀器測定槽內氧氣含量、可燃性氧體濃度、一氧化碳等濃度。
2. 使用通風設備將儲槽內部充分換氣。
3. 為使設備連接之所有管線不致倒流、相混，應將閥、旋塞等關閉、或裝上盲板，並且上鎖。
4. 配備適當的呼吸防護具及發生意外時能使勞工立即避難的方法，並由專人在旁監視。

三、參考資料

1. 類似常見工作場所：甲醇合成，光氣、五羰基化鐵、四羰基化鎳的製造，水煤氣的主成分。不完全燃燒之場所(瓦斯燃燒、煉焦廠、鋼鐵工廠、碳纖製造工廠、活性碳製造工廠等)、礦坑。其他化學材料製造業。
2. 中毒症候：與血液中的血色素結合，妨礙體內氧氣之供應能力，結果引起中毒狀症，其症狀為頭痛、頭重、噁心、頭暈、肢痛、全身倦怠、健忘等自覺症狀。皮膚呈現桃紅色。
3. 應急措施：中毒時:移送到新鮮空氣處，安靜、保溫、供應氧氣，人工呼吸，立刻接受醫師診斷。
   

資料來源：行政院勞工委員會八十六年十月出版職業性疾病案例

本文轉自勞工安全衛生研究所