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漫談肝病種類及治療

腸胃肝膽科/黃國智醫師

說起肝病,國人都知道這是一個長期困擾許多民眾的國病,有些人因為它,健康受到影響,生活作息也被打亂,更嚴重者,甚至奪走一個人的生命,使整個家庭陷入困境,所以說肝病與我們息息相關,是一個值得我們注意的問題。

肝病的症狀
首先,我們必須釐清一些觀念,有些民眾會認為容易疲倦就是肝臟出了問題,其實不然,因為疲倦是一種臨床症狀,除了肝臟疾病之外,其他原因也會造成疲倦,如貧血、睡眠不足及心臟病等等,因此應該尋求醫師診治,找出真正的病因,方能對症下藥,千萬不要自以為自己得了肝病,而隨便服用偏方,造成更大的傷害。第二點要澄清的是,肝臟有問題的病人不一定一開始就有症狀,例如台灣有許多慢性B型、C型肝炎的患者,因初期沒有症狀或症狀不明顯,而沒有定期追蹤檢查,等到產生肝癌或肝硬化的併發症時才就診,這時通常已經錯失治療的黃金時機,而懊悔不已。

肝病的種類
肝病可分成肝炎、肝硬化及肝癌來討論。而肝炎指的是肝臟本身的發炎,原因很多,唯有了解肝臟發炎的原因,才能給予正確的治療。肝炎的原因一般可分成下列幾項:1.病毒性肝炎2.酒精性肝病3.非酒精性脂肪肝4.自體免疫性肝炎5.藥物性肝炎6.重金屬中毒或其化毒性物質7.少數遺傳性疾病8.其他原因。

A型肝炎
A型肝炎是一種RNA病毒,感染途徑主要是經由口-糞傳染,潛伏期約二週到二個月,感染不一定發病,感染時的年齡愈小愈沒有症狀,小孩感染約90%不發病,像很多人血中測出有抗體,卻從來不記得有發過病,但如果到40歲以後再感染,大約90%會發病。根據美國疾病管制局(CDC)的研究,40歲以上才感染發病,死亡率可達4.1%。在台灣地區,1981年以前,20歲以上90%已感染過A型肝炎,但近30年來由於經濟繁榮、教育提昇、居家及個人衛生改善等都市化影響,已使台灣人的A型肝炎抗體陽性率大幅下降,但仍有城鄉差距,且由南往北遞減。在大都市,尤其20歲以下累積很多沒有抗體的易感染群,如有病毒散布,加上人口密集,易於引爆流行,故要特別加強肝炎疾病通報及監測,早期偵測防範傳染擴大。

A型肝炎若有症狀的話,在黃疸出現前一週至二週,病毒會大量排出於大便中,在黃疸出現前後的一週,病毒也會出現於血液中。可見,在沒有症狀的潛伏期時,已有感染力會傳染周圍人,而黃疸出現後,病毒即急劇下降,在一、二週內糞便中的病毒消失了,慢性感染極為罕見。A型肝炎的免疫預防,分被動免疫及主動免疫,被動免疫是肌肉注射免疫球蛋白,優點是立即有效,缺點是保護期短,只有幾個月;主動免疫指的是注射A型肝炎疫苗,大部分是注射兩劑,相差6個月,效果極佳。

B型肝炎
B型肝炎是一種DNA病毒,台灣是全球B型肝炎高感染地區之一,1970~1980年代的調查顯示,15%~20%的國人為B型肝炎帶原者,大約達三百萬人之眾,母子間周產期傳染為主要途徑之一,因此產檢已把B肝篩檢列為必要項目,若母親為e抗原陽性的帶原者,新生兒感染且成為帶原者的機率更高,因此這類新生兒一出生便要注射免疫球蛋白,減少成為帶原者的機會,越小感染B型肝炎病毒,越容易成為帶原者,除了母子間周產期的傳染外,孩童時期的慢性感染多發生在兩歲之前,這時幾乎沒有症狀(稱為免疫耐受期),等到進入青少年或成年期,身體的免疫力較成熟了,會進入免疫清除期,這時每個人的情況可能會有所不同,有些人會順利e抗原陰轉,成為病毒活動力沒那麼強的帶原者;有些人無法使e抗原陰轉,肝臟持續慢性發炎,以後轉變為肝硬化,肝癌的機會便會增加,這時抗病毒藥物可以提供病人一些幫助。更嚴重者,有人會發生猛爆性肝炎,甚至肝衰竭、死亡,這時只能依靠一些口服抗病毒藥物,甚至肝臟移植才能救命。而有些病人即使進入病毒不活躍期後,仍可能因其他因素使肝炎再次發作,這時需要何種治療及監控,需與專科醫師討論後再行決定,不可道聽塗說,自行服藥。

B型肝炎的抗病毒藥物有口服抗病毒藥物及干擾素治療,目前市面上的口服抗病毒藥物有干安能、干適能、貝樂克及喜必福,各有其適應症及優缺點,一定要與專科醫師討論後,再決定是否用藥或用何種藥物,因為這些藥物主要是壓低病毒量,改善肝發炎的情形,但要完全治癒的機會很低。

因為母子周產期傳染是台灣B型肝炎維持高感染的主因,因此行政院衛生署自1984年7月開始實施B型肝炎表面抗原預防注射計劃,共有三劑。目前B型肝炎表面抗原帶原率已由10.5%~20%下降為0.7%~3%,成效卓越。而這些打過疫苗的新生兒在十幾歲之後,有些人表面抗原抗體會消失,這時應與專科醫師討論是否要追加疫苗。至於成年人中,若未得過B型肝炎或沒有B型肝炎表面抗原抗體的人,可考慮自費接受三劑B型肝炎疫苗。而那些B型肝炎的帶原者,即使沒有症狀,也應至少定期3個月至一年抽血驗肝功能、胎兒蛋白及超音追蹤,如此一來才能減少B型肝炎對國人的傷害。

C型肝炎
C型肝炎病毒是一種RNA病毒,是在1989年被發現,主要的傳染途徑是經由血液及體液,包括輸血、共用針頭(如靜脈施打者)、性行為,垂直傳染、家庭內接觸及洗腎,目前沒有疫苗可以預防,所以避免得到C型肝炎的方法,只能從傳染途徑著手。在抽血檢驗方面,C型肝炎病毒抗體陽性,代表可能是C型肝炎患者,有些病人可驗C型肝炎RNA確認。在台灣,C型肝炎病毒抗體陽性盛行率大約2~5%,但地區的差異性很大,尤其南部有些鄉鎮,如馬沙溝可高達69.5%。
C型肝炎進入人體後,有相當高的比例約55%~85%會造成慢性感染,急性感染的病人只有25%會有臨床症狀,如疲倦、噁心、黃疸等,與其他急性肝炎的症狀並無不同,很少發生猛爆性肝炎。而慢性感染指的是感染6個月之後,血中仍可找到HCV-RNA,其中60~70%會慢性發炎,而這些慢性發炎的病人,10年併發肝硬化的機率有20~30%,而肝硬化的病人10年中,大約有5~10%併發肝癌。C型肝炎也可產生其他一些肝外症狀,如冷凝球蛋白血症等,這些也都會造成病人的不適,因此C型肝炎的治療是很重要的,目前臨床上較常用的方法是打長效干擾素及吃雷巴弗林,有不錯的痊癒機會,但不少病人因害怕治療引起的不適而延遲就醫,等到已經肝硬化或肝癌產生才想治療,這時通常已無法忍受其副作用,其實若能與專科醫師詳細討論,並予適當衛教,通常能將不適減至最低,順利完成整個療程.。

D型肝炎
D型肝炎病毒是一種缺陷病毒,需要有B型肝炎病毒的存在才會感染,傳染的途徑也是血液與體液,在台灣有三種人HDV感染率特別高:注射毒癮者、娼妓及嫖客,因此防治D型肝炎,除了B型肝炎疫苗預防注射外,還要避免上述幾種行為。

E型肝炎
E型肝炎病毒是一種RNA病毒,是經由口-糞傳染,它的宿主包括人及其他動物,如靈長類或豬,它的IgG抗體盛行率與各國的衛生情況有關。HEV通常感染15~40歲的成人,是一個沒有直接細胞毒性的病毒,所以肝細胞的破壞也是經由免疫系統的清除作用.。一個重要的發現是如果懷孕後期感染到HEV,可造成相當高的死亡率(高達17%以上),也可能形成猛爆性肝炎,而預防的方法就是要注重衛生,因為過去發現流行的情況,通常都是飲水被HEV感染(很可能來自糞便),未經充分消毒,經口感染。

脂肪肝及酒精性肝病
除了上述的病毒性肝炎外,另一個常常造成國人肝炎的原因就是脂肪肝,俗稱「肝包油」,原因有喝酒、肥胖、糖尿病控制不良、高血脂症、藥物及其他新陳代謝異常的疾病,其中酒精性肝病包括造成酒精性肝炎、酒精性肝硬化,甚至肝癌,治療的方法就是徹底戒酒,絕不可相信只要服用坊間的保肝偏方,就可繼續喝酒。另外治療非酒精性脂肪肝的方法,就是要飲食控制、適度運動、減重、控制好血糖及高血脂症,避免可能造成肝炎的藥物等,如此才能減少這些肝病對國人的危害。

自體免疫性肝炎
主要是自己的免疫系統出了問題,去攻擊自己的肝臟細胞,這類病人有特殊的臨床表現及檢驗異常,需及早求診,確定診斷後投予類固醇治療,才能得到改善。

造成肝炎的物質
包括一些西藥、中藥、農藥及有機毒物,要避免這方面的危害,就是每個人要確實了解自己週遭環境,職業可能暴露的危害,要知道自己所吃藥物的成分,絕不可吃來路不明的藥物,萬一發生肝炎,一定要確實告知自己的藥物史及病史,如此加速醫師診斷的速度,才能及早治療。

肝硬化
肝臟發炎之後,有些人一開始症狀不明顯,有些人會有疲憊、胃口不佳、全身不適,甚至黃疸,若不積極尋找原因治療,時間一久,可進展為肝硬化,甚至肝癌。肝硬化的症狀除了上述肝炎症狀外,還可能併發腹水、肝昏迷、食道或胃靜脈曲張破裂出血,多重器官衰竭,甚至死亡。這時不僅病患要常常進出醫院,還會造成家屬及全民健保的負擔,對國家社會是很大的損失。

肝癌
肝癌指的是肝臟產生惡性腫瘤,這時可選擇的治療,包括開刀、局部燒灼或注射治療、肝動脈栓塞治療或化學藥物治療,這要依據病人的狀況、腫瘤大小、數目、轉移與否,來決定治療的方式。但臨床上常常遇到某些病人有B、C型肝炎或肝硬化的病史,卻沒有定期追?,等到有症狀才來就診,一經檢查才發現病情很嚴重,這時可選擇的治療就變少了,甚至只能安寧療護。為了要避免上述的遺憾,對於B、C型肝炎或其它肝病患者,一定要定期回診追?,這樣的人生才會是彩色的。

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