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認識肝硬化

認識肝硬化

胃腸肝膽科 廖義堂醫師

在台灣由B型及C型肝炎所導致的肝硬化佔絕大多數,肝硬化是指肝臟有全面性的纖維化且合併肝內結節形成。肝內纖維化之形成是與肝細胞壞死有關,一但纖維化形成後,再生的肝細胞會被侷限於纖維所圍成的範圍內,因而會向四週鼓起形成結節。
    肝纖維化之程度,可以將肝組織切片以特殊染色後在顯微鏡下觀察,其中以稱為Metavir分級系統較為廣泛使用,可以分化F0到F4 4個等級,F0表示肝內毫無纖維化,F4最為嚴重,已經達到肝硬化的程度。
    肝硬化診斷之確立,以腹腔鏡術加上肝穿刺術最為精確,但侵襲性檢查終究具有危險性,且不是所有人皆能接受的檢查。

肝硬化之症狀
    大多數肝硬化患者沒有明顯症狀。腹脹倦怠、厭食可出現於有併發症或代償不全的患者。

肝硬化患者之身體表癥
    許多患者身上並無任何異常表癥。黃疸出現於肝炎急性發作或代償不全的患者;頸部、前胸或手臂上可能出現蜘蛛痣,手掌上拇指及小指下隆起處可能出現特別紅色的現象,謂之朱砂掌,男性女乳症,睪丸萎縮。
    台灣因病毒性肝炎所造成的肝硬化,肝臟大多沒有腫大的現象,甚至縮小,而典型的酒精性及心臟鬱血所造成的肝硬化病人則會有肝腫大。肝門脈高壓程度嚴重時,病人的脾臟會腫大,肚皮上會出現異常鼓起的靜脈,其中有些會由肚臍向外放射;腹水出現時,會有移位性鈍音,若併發細菌性腹膜炎時,會有腹壁緊繃及反彈性腹痛,大量腹水存在時,有時會有陰囊積水,下肢也會有水腫。肝性腦病變的病人手掌會有震顫,也可能會聞到病人身上有肝臭味,嚴重病人會有神經精神之異常表現,由於血液凝血時間明顯延長,病人四肢可能會有瘀血現象。

實驗室檢查
一、生化學檢驗方面
    有肝硬化之病人,肝功能AST(GOT)/ALT(GPT)之比值可能會>1,沒有肝硬化之慢性病毒性肝炎患者血中肝功能AST/ALT之比值大多<1,酒精性肝硬化患者血中肝功能AST/ALT則常>2;肝功能失去代償時,患者血中白蛋白數值會逐漸下降,膽紅素數值逐漸上升,麩氨轉酸脢r-GT數值之升高亦常見於酒精性肝硬化之患者。
    肝硬化患者若有較大量腹水或服用利尿劑,可能出現低血鈉情形,服用利尿劑也可能出現低血鉀,動脈血中的氨數值可能會升高。

二、血液學檢驗
    肝硬化脾臟大之病人會出現脾高能症,使患者血中血小板及白血球數目降低,貧血現象較少見,若有,亦僅輕度。凝血?原時間會延長。

三、顯像學檢察
    從侵襲性、經濟效益、敏感度及準確性之綜合角度觀之,腹部超音波掃描乃是最佳檢查工具。在超音波檢查肝臟時,有三項指標最具診斷價值:粗糙之肝實質紋理、結節狀之左側肝臟表面、以及不規則挾窄的右肝靜脈;電腦斷層及磁振造影等檢查之準確性未必比超音波好,且成本過高,不適合用來偵測肝硬化之有無。

 

併發症及其治療

肝門脈高壓
    其定義是肝靜脈壓力差>6㎜Hg毫米汞柱,其形成機轉為肝門脈血流阻力增大,另ㄧ為肝門脈血流量增多。其中以阻力增大為肝門脈高壓形成之主要原因。
    肝硬化患者之肝門脈高壓之形成機制主要在肝門區附近有纖維形成。
    肝硬化患者之全身血流量異常增加,當肝門脈高壓形成後,肝門脈循環與體循環間之流會逐漸增加,體內循環中的血管擴張物質濃度異常增加,造成全身末梢微小動脈擴張,因而血液存積其中而致使全身血流量相對減少,而激活renin-Angiotensin-aldosterone(腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮)系統,腎小管留?,留水之功能被強化,使得全身血流量增加,進入內臟的血流量也跟著增多,故肝門脈中之血流量因而增多。

臨床診斷
    最常使用之工具是用內視鏡觀察食道或胃內之靜脈曲張,食道靜脈曲張之形成多來自左胃靜脈,胃靜脈曲張之形成來自左胃靜脈或短胃靜脈,食道靜脈曲張較胃靜脈曲張常見。
    觀察食道靜脈曲張之三個主要判定項目:第一為大小,第二為顏色,第三為紅色表徵,這些是判斷靜脈曲張會不會破裂出血之可靠訊息。
    超音波掃描測量脾臟大小已成為偵測肝門脈高壓之簡易方法。

門脈高壓之預防
    最重要的是針對具肝炎防治性之活動性肝硬化患者或肝炎患者,控制其肝炎活性以阻止纖維化之進行;例如以口服抗病毒藥物控制慢性B型肝炎,以長效型干擾素合併Ribavirin控制慢性C型肝炎。以利尿劑藥物:Spironolactone,嘗試遏止或減少腎臟之留鈉、留水之作用。

食道靜脈曲張破裂出血之預防與治療
    肝硬化患者終其ㄧ生,約有4成之病人會出現靜脈曲張出血之病況,其中3成有生命危險。

食道靜脈曲張破裂出血治療
    醫師會穩定病人之生命徵象:輸血、輸液治療,維持血行動力學穩定,會預防病人吸入性肺炎及細菌感染。藥物治療使用新ㄧ代的血管收縮劑,使內臟血管收縮以減少門脈之血流,而達到降低門脈壓之目的,經由研究發現,先使用血管收縮劑可以減少患者之死亡率。內視鏡治療目前對於多快施做並沒有定論,不過大家的共識是先穩住病人之生命徵象,儘快施打血管收縮劑後再來施做內視鏡檢查,這樣做對於病人來說會得到最大的益處。外科手術目前已非第一線治療方式,僅當等待肝移植患者之過度性治療。至於藥物治療方面,propranolo藥物可以用於預防食道靜脈曲張之再出血,死亡風險也有下降,但若要徹底解決食道、胃靜脈曲張出血,只有靠肝臟移植才有能根治。

腹水
    肝硬化患者門脈高壓形成,全身血流量增多,腎小管留鈉,留水亢進,白蛋白產量減少,種種因素使得血液的滲透壓不足,因而小血管中的水分容易外滲,因而形成腹水。ㄧ般而言,肝硬化患者剛開始出現腹水時,其下肢通常沒有水腫,但隨著病情加重時,下肢水腫會開始出現,ㄧ部分是因全身血流量會越來越多,另一部分是大量腹水使下腔靜脈之血流受阻。肝硬化嚴重時,周遭之淋巴循環也會受阻,使末梢淋巴小管中之水分外滲而加重腹水形成。
肝硬化造成之腹水之治療重點是?份攝取限制及利尿劑之使用,但若腹水量大造成不適時,醫師也會先為病患抽取4~5公升的腹水,以減輕病患之不適。約有10%的病患接受最大量的利尿劑時,腹水仍無法消除,稱之為利尿劑抗性腹水。有些病患後來會演變成對利尿劑無效反應,這類患者可能演變成肝腎症候群,預後甚差,1年存活率不超過25%,6個月存活率不超過50%,遠低於ㄧ般併發腹水之存活率(2年50%)。對於肝硬化併發腹水之患者,當利尿劑治療無效時,其實應該考慮肝臟移植。
原發性細菌腹膜炎
    肝硬化併有腹水之患者,隨時有可能發生細菌感染,造成腹膜炎,病患可能會發燒、腹部壓痛,血中白血球數目異常上升,並找不到其它感染病灶,醫師會幫患者抽取腹水送驗,並做細菌培養。
原發性細菌性腹膜炎高危險群者:1、胃腸道出血者 2、腹水中蛋白質過低者 3、腹水中補體過低者。
肝硬化患者有10%可能發生胸水,常見於右側,謂之肝性胸水,大都見於有腹水之患者,偶而亦可見於臨床上無法偵測到腹水之患者;治療時會先以限?及利尿劑使用,當無效時不得已才施以抽吸。

肝腎症候群
    嚴重的肝硬化患者可能發生急性腎功能惡化現象,血中尿素氮及肌酸酐Creatinine會快速上升,謂之肝腎症候群,依其臨床表現,可分為兩型。
    第一型肝腎症候群發生較快且較嚴重,通常在2週內血中肌酸酐急速上升超過2.2mg/dl,患者之小便量通常會變少。
    第二型肝腎症候群之病情惡化較慢且較輕,其血中肌酸酐上升幅度較小,速度也較慢。其形成之機轉主要在於腎內小動脈收縮,患者體內會促使血管收縮之物質濃度升高所致,肝腎症候群出現後,應考慮肝臟移植之必要性。

肝腦病變
    這是一種中樞神經系統異常而導致之症狀,這些病狀具有可逆性,會隨著肝功能好轉而減輕或消失。血中氨數值都會升高,這是因為代償不全的肝臟無法將氨轉變成尿素,而讓氨可以自由通過腦血管障壁而引起肝腦病變。
    肝腦病變之誘發因子有胃腸道出血、低鉀血症、感染、脫水、代謝鹼、便秘等,醫師會找出誘發因子治療,才能避免再發生。
    在急性肝腦病變患者,以口服「樂多」(Lactulose)減少血中的ammonia(氮),樂多在大腸中經由細菌代謝成短鏈的脂肪酸,而使腸內的酸鹼值下降到大約是PH5.0左右,使腸內的NH3轉變成NH4+,因而減少進入門脈血中的氨量;此外「樂多」也會造成腹瀉,使腸內的蛋白質物質迅速被排出體外,減少其被細菌作用而產生氨的機會。
「樂多」的使用,以達到每天有3~4次左右的軟便最佳,經由此等方式治療,大約8成的肝性腦病變患者之病情會獲得改善,對於無法進食的患者,也可以使用灌腸方式治療,但效果並不好。較不會在胃腸道中被吸收而得以發揮,其抑制腸內細菌功能之口服抗生素,如新黴素也曾被廣泛使用於治療急性肝腦病變之患者,但是本藥具有腎毒素,而肝硬化病患本身又常合併有腎功能異常,且臨床研究發現效果並不顯著,所以目前不建議使用。
對於慢性肝腦病變之患者,應持續服用「樂多」,避免病患便秘及脫水;以往治療方式會限制病人每日蛋白質的飲食,但是漸漸發現到這樣子的限制飲食,會惡化低蛋白血症肝硬化病化的營養狀況,所以目前的治療方式,已不要求病人需要低蛋白飲食,但是也不能以高蛋白飲食補充營養,否則病人會進入急性肝腦病變。
對於有些廠商宣稱側鏈氨基酸(BCAA)能治療肝腦病變,但是這些研究設計本身有許多爭議之處,故目前並不建議優先使用側鏈氨基酸治療肝腦病變之患者。

結語
    肝硬化至今仍嚴重威脅國人之生命,在台灣仍有許多肝硬化的患者直到有併發症之發生(食道靜脈曲張破裂出血、腹水),才知道自己罹患肝硬化,因此,對於高危險群之病人,以腹部超音波掃描術偵測其肝臟之狀態,以期及早發現肝硬化之存在。

    預防重於治療,針對台灣肝硬化之常見病因,特別是慢性B型及C型肝炎施以治療,使其肝炎消失,才是根本之道。根據過去研究顯示,在尚未有肝硬化之前接受抗病毒治療而病情獲得控制之慢性B型及C型肝炎患者,經過長期追蹤後,演變成肝硬化之機率明顯降低,因此,依照醫師之建議治療,目前B、C型肝炎治療都有健保給付,且成功率很高,千萬不可誤聽他人言,自行花費鉅資購買不明藥物自行治療,不僅無效且會造成嚴重的藥物性肝炎。
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