服務項目

• 評估出院後照顧需求，共同擬定出院後照顧計畫。
• 協助疾病照護的衛教指導。
• 評估院內醫療資源的轉介，如社工師、營養師、藥師、衛教師、居家護理師、安寧共同照護護理師、臨床心理師、關懷師等。
• 協助出院後居家環境的安置及輔具(製氧機、抽痰機)準備。
• 協助社區資源適當轉介，如長期照顧機構、各縣市長期照顧管理中心等。
• 提供居家管路更換服務及居家醫療訪視服務。
• 病人出院後，以電話追話追蹤關懷照護情形及提供醫療諮詢服務。

服務對象

• 長期臥床自我照顧困難者。
• 獨居生活無法自理者。
• 有長期照護機構照護需求者，如：護理之家、養護機構、團體家屋、教養院等。
• 身上有管路留置，出院後需持續照護者：鼻胃管、導尿管、氣切、使用呼吸器等。
• 出院後有輔具備物需求者，如：氧氣機、抽痰機、病床、助行器、輪椅等。
• 身上有複雜性傷口(包括：糖尿病足、壓瘡、癌症傷口、需填塞傷口)。