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計劃緣起
計劃實施依據
（一）依據中央健康保險局九十二年三月十日，健保醫字第０９２０００５２１０號函，公告實施「全民健康保險家庭醫師整合性護照制度試辦計劃」。
（二）依據行政院衛生署九十二年三月四日，衛署健保字第０９２２６０６７號函辦理。

執行期間
嘉義社區醫療群擬自民國九十二年六月一日迄今
聖安社區醫療群擬自民國九十三年八月一日迄今
桃城社區醫療群擬自民國九十三年八月一日迄今

計劃背景
　　台灣地區自公元1994年以後即進入高齡化社會，由過去的變化趨勢估計，台灣人口老化的速度是歐美國家的２倍以上，預計到公元2020年，台灣的老年人口將達到14%。快速的人口老化引發了新的醫療問題，大幅度增加慢性病醫療以及長期照護的需求。

　　隨著社會與生活環境的改變及人口的老化，慢性疾病已取代傳統的傳染性疾病成為國民最大的健康威脅。目前的醫療設施與照顧模式大部分是為了處理急性問題來設計，對於慢性疾病問題特別是關係到病人行為改變、心理諮詢與各種專業協同照顧的部分有明顯的不足，許多慢性病人缺乏長期的健康監測，一旦發生急性問題亦無法順利獲得良好的轉介處理，使得慢性疾病控制不良，各種急性併發症增加，進一步佔用寶貴的醫療資源，心理健康問題亦無法及早發現與處理。

　　為解決上述問題必須有賴於一個整體性的醫療（健康）照顧團隊，以連續性以及跨科性的照顧，才能達成此一目標，而家庭醫師制度是一可採行方式。

　　由於疾病不只是個人的問題，而且與家族（遺傳）及個人過去的病史均有關係。因此，由固定一位家庭醫師看診有其必要，一旦有了病痛，先找家庭醫師做第一線的處理，如需轉診，再由家庭醫師轉介倒是當醫療院所及科別，接受後續的處理與治療，既可節省到處找醫師所花費的時間和金錢，又能完整掌握自己的病情，安心接受合適醫師的診治。

計劃目的
一、建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務。
二、以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質。

計劃執行內容
計劃整體架構
　　為落實家庭醫師制度，並建立基層診所與醫院之合作關係，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務。本試辦計劃由嘉義、聖安、桃城三群社區醫療群以及財團法人天主教聖馬爾定醫院共同組成嘉義地區社區整合照護團隊，負責嘉義地區民眾的醫療照護及預防保健之推展並進而發展家戶的健康管理服務。

社區醫療群之組成
　　本團隊由嘉義市區內十七家基層診所以及一所區域教學醫院，共同組成「社區醫療群」，提供民眾整體性的初級醫療與預防保健服務。此十七家診所各分佈於嘉義市東區及西區，涵蓋整個嘉義地區，所有醫師成員皆具有內科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資格。

成立計劃執行中心
　　基層醫師團隊之各位醫師負責擔任家庭醫師，除與合作醫院形成社區照護網路外，並共同組成「計劃執行中心」，負責該計劃之執行與協調。嘉義醫療群94年度由陳明煌診所擔任「計劃執行中心」、聖安醫療群94年度由佑仁診所擔任「計畫執行中心」、桃城醫療群94年度由柯明裕診所擔任「計畫執行中心」，專責於協調整合當地醫療資源，並建立基層醫師團隊與合作醫院之間有效的協調機制。

　　本計劃由聖馬爾定醫院王中敬副院長及三群之計畫執行中心負責醫師為共同召集人，王中敬副院長負責率領聖馬爾定醫院相關人員投入本計劃，支援各種作業流程之建立及資訊化等工作；計畫執行中心之醫師則為基層醫師團隊之召集人及協調者，負責團隊成員間之相關業務溝通及與合作醫院磋商本計劃執行之相關事宜。

運作模式

預期效果及影響
一、民眾方面：
（一）可獲得24小時電話諮詢服務。
（二）可獲得整體性的初級醫療與預防保健。
（三） 可獲得基層門診轉介住院的持續性照顧。
（四） 建立良好的醫病關係，享受優質醫療服務。

二、醫療提供者方面：
（一）提供高品質的家庭醫師照護，贏得病患與家屬信任及卓越的聲譽。
（二）專業自主性增強。
（三）建立整合性照護網，促使醫療設施及醫事人力資源之有效利用。
（四）建立基層診所與醫院之合作關係。