天主教聖馬爾定醫院

婦產科 / 蔣依婷 醫師

• 「我月經一直很正常，但是最近一個月都來兩次。」
• 「我這次的月經滴滴答答流不停，已經快一個月了。」
• 「我最近的月經量很奇怪，有時候只有一、兩天就沒了。」
• 「我這次月經剛結束一個禮拜，怎麼又來了？」
• 「我這次的血量突然很大，流好多血塊！」
• 「我想看月經不規則，我每次都要靠吃藥來催經…」
• 「我的月經很久沒有來了，但是最近怪怪的，一直流紅紅的，可是有時候又沒有…」

以上這些困擾，是婦產科門診常常遇到的問題。一般正常女性月經週期是21~35天，大約只有15%的女性月經週期是完美的28天。大部分的女性終其一生，總會遇到月經週期不規則或異常出血的現象。由於子宮異常出血的原因相當廣泛，可能只是正常生理反應的一部分，有時候是懷孕引起，有時候是感染，也可能是生殖道腫瘤的先兆，因此在治療前必須有正確診斷。

12歲的女孩被媽媽帶來門診，主訴從第一次來月經後，有時候兩、三個月才來，有時候來了卻拖很久。

青春期的少女初次來月經的頭兩年，因為下視丘-腦下垂體-卵巢系統尚未成熟，有時候會排卵，有時候不會排卵，所以兩、三個月才來一次月經是正常的，不要太緊張。若是月經超過三個月，或是滴滴答答拖超過10天，則建議來看診，要排除是子宮、子宮頸或陰道病變。

有的媽媽會問：「會不會是太胖引起的？」其實體重過重或過輕，都會影響雌激素的分泌，使排卵不正常，這也是造成月經不規則的常見原因。體重過重的女性，其脂肪組織內豐富的轉化酵素會將雄性素轉化為雌激素，增加對子宮內膜的刺激，使子宮內膜過度增生及不規則的崩解，導致突然月經量很多或時間拖很久。年輕少女們通常還在就學，沒有準備懷孕的急迫性，這時候通常建議控制飲食，適當運動。若超過三個月不來時，給予藥物催經，減少內膜過分增生；若大量出血或拖太久，則建議給予荷爾蒙調經。另外，體重過輕的體脂肪過少，膽固醇量(這是製造女性荷爾蒙的原料)偏低，使荷爾蒙製造不足，無法刺激子宮內膜生長，所以月經常常超過三個月都不來，這時候若經檢查無明顯異常，通常建議適當增加體重就可以改善月經異常的情形。

青春期的女孩如果初經以來的量每次都很多，伴隨頭暈、虛弱、臉色蒼白，甚至嚴重貧血，一定要注意是否為類血友病(von Willebrand disease)，這是常見的遺傳性疾病，必須進一步評估與治療。

30歲的小姐主訴以前月經很正常，可是生完小孩後，月經常常不規則，有時候經期中間會偶爾出血，有的時候和先生行房後也會出血。

通常過了青春期之後，卵巢功能成熟，排卵功能正常的月經就會有週期性，此時所有育齡期的女性若有不正常出血，都要先排除懷孕的可能，流產、子宮外孕及妊娠性滋養層疾病都可能會不正常出血。當排除懷孕的可能後，便要仔細詢問出血的情形，如果是在經期中間有點狀出血，可能是排卵性出血；經期來之前會先滴滴答答2~3天，可能是黃體素不足；若是行房後有出血，可能是子宮頸糜爛發炎、子宮頸息肉、黏膜下肌瘤掉到子宮頸口或子宮頸癌；若是經期來時出血量很大或拖很久，可能是子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮內膜異常增生或子宮內膜癌。此外，避孕器脫落、服用抗凝血劑、服用精神科藥物、服用荷爾蒙、服用某些健康食品、有甲狀腺疾病、肝腎衰竭或凝血功能異常的，也會有不正常出血的情形。

排除以上的問題，最常造成月經不規則的原因，其實是荷爾蒙失調導致的無排卵現象。造成無排卵的原因很多，像是極度緊張、壓力過大(例如環境劇變、家人死亡或離婚)、劇烈運動、曾經開過卵巢的手術、卵巢接受過放射線治療、肥胖、多囊性卵巢症候群等。很多人都忽略了壓力對荷爾蒙的影響！壓力會影響大腦的邊緣系統(limbic system)，間接干擾下視丘促性腺激素釋放荷爾蒙(GnRH)的分泌，進一步影響腦下垂體分泌促性腺激素(FSH,LH)的功能，導致濾泡生長不佳，無法順利排卵。長期不排卵的情況下，沒有黃體素來保護子宮內膜，會使雌激素不斷刺激內膜，使內膜過度增生，內膜長得太厚，撐不住就會大量崩落，造成出血量多而且時間延長。此時，根據病患年齡及個別狀況，可先給予藥物治療，例如黃體素+/-雌激素、口服避孕藥、前列腺素拮抗劑、含黃體素的子宮內避孕器或促性腺激素釋放素，治療無效或是懷疑內膜病變者，則建議行子宮內膜切片。

做子宮內膜切片的方法有子宮內膜擴括術或是子宮鏡手術。一般傳統是用子宮內膜擴括術來處理不正常出血；近年來，由於內視鏡影像系統的發展，子宮鏡檢查可以直接觀察到子宮腔的內部，能針對病兆進行切片手術。另外有些不易在超音波下發現的子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤，子宮鏡也能一併作處理。子宮鏡手術是經由陰道，從子宮頸進入子宮腔，所以不會在肚子留疤，術後也幾乎能立即恢復體力。此外，子宮鏡也能幫助不孕症女性評估子宮腔的狀況，直接針對病兆處理子宮腔沾黏或切除子宮內膜息肉與肌瘤。

40歲的小姐月經很規律，每個月按時來，但最近覺得一個月都來兩次，而且月經量變多了，有時候會頭暈，感到全身無力。

大部分的女性大概28~30天來一次月經，在接近40歲時，卵巢功能開始退化，月經週期會縮短為25~26天，甚至22~23天，不過慢慢的又會恢復成一個月一次。45歲以後卵巢功能衰退更明顯，月經週期逐漸增長為2~3個月，甚至半年以上，然後，漸漸進入停經。也有極少數月經正常的女性，突然就停經了，若身體沒出現其他異常症狀，不要擔心。但是有些女性在40歲以前就停經了，稱為「早發性卵巢衰竭」，應就醫評估是否有其他因素影響卵巢功能(例如自體免疫疾病、化學治療或放射治療等)，必要時予以荷爾蒙補充。

超過一年沒有來月經，我們定義為「停經」。停經是卵巢濾泡用完的結果，婦女在40歲左右，卵巢的濾泡已開始逐漸減少，腦下垂體為了要刺激濾泡生長，便分泌更多濾泡刺激素(FSH)，使濾泡加速成長，提早排卵(可能在月經第8~10天就排卵了，正常一般是第14天左右)，同時因為卵巢功能退化，使得排卵後的黃體機能也變差，所以黃體期也變短。這種情況下，濾泡期變短，黃體期也變短，因此整個月經週期就變短，就會有月初月經剛來，月底月經又來的困擾。隨著年紀增長，卵巢的功能更退化，對濾泡刺激素(FSH)反應更遲鈍，需要花更久的時間來排卵，因而月經週期逐漸拉長，變成2~3個月或更久。

月經週期變短是卵巢功能開始退化的一個最早出現的現象，並不是馬上就停經。但是若還有生育考量的病人要早點懷孕，有的女性在30幾歲就出現週期變短的情形，要趕緊把握受孕的機會。若是出血量太大或來得太頻繁，出現頭暈、面色蒼白或虛弱無力時，要趕快就醫尋求幫助。

56歲女性，155公分，體重80公斤，生產3次，停經5年，抱怨最近幾個月開始出血，這幾天出血量越來越多。

超過90%的子宮內膜癌的病人會出現異常陰道出血，通常發生在更年期或停經後婦女。由於子宮內膜癌早期症狀就是停經後出血，所以病患通常能及早發現就醫治療。子宮頸抹片檢測子宮內膜癌的效果並不好，所以子宮頸抹片正常，不表示子宮都正常，只要有不正常的出血，都還是要儘早就醫。

當然，也不是所有停經後出血的婦女都是婦產科的癌症喔！有時候是泌尿道感染或是肛門的痔瘡出血。另外，很常見的是停經後荷爾蒙下降，形成內膜萎縮也會出血。有的婦女服用荷爾蒙或坊間植物性荷爾蒙等健康食品後，有的也會有出血情形，此時宜就醫檢查內膜的厚度並觀察停藥後出血情形，如果仍然持續出血，還是建議進一步做內膜切片檢查。若子宮內膜擴括術無具體病理現象但是症狀持續，有高度懷疑內膜病變者，可安排子宮鏡直接針對可疑病兆切片提高診斷率，以排除惡性腫瘤的可能。

女性朋友勿害羞就醫

月經週期不規則或是不正常出血者，應該就醫檢查，從病史、月經週期、出血情況、內診及超音波檢查，可初步評估是什麼因素造成出血。必要時，抽血檢查荷爾蒙功能、腦下垂體功能、甲狀腺功能、泌乳激素或凝血功能，甚至進一步安排子宮內膜的切片，都有助於我們釐清不正常出血的原因。如果就醫後，所有檢查都正常，那麼可以審視最近是否壓力過大或是環境飲食的改變，希望各位女性不要害羞就醫喔！好好來做檢查，才能安心面對出血的問題。