天主教聖馬爾定醫院

外科部副主任暨大腸直腸外科 / 葉重宏 醫師

在台灣，惡性腫瘤連續多年蟬聯十大死因的第一位，而其中大腸直腸癌在所有癌症中的發生率，已經高居第二位；個案數更是所有癌症之首！致死率則是不管男性或女性皆佔第三位。根據最新的統計，在103年度全年有5,603人死於大腸直腸癌，而大腸直腸癌新發生的病例已達15,764例，而且大腸癌發生人數已經連續九年居冠，甚至高居全球第一！


(圖一)大腸直腸癌的發生率
大腸直腸癌的發生主要受基因變異以及環境因子兩大因素的影響。其中環境因子，由於台灣目前的食安問題長期受到輕忽，而且有愈來愈嚴重的現象，因此大腸直腸癌的發生率亦隨之逐年攀升，因此對於大腸直腸癌的早期診斷與治療，是目前我們仍需努力的目標。所幸透過對病兆的警覺心提高，以及目前多項檢查工具的進步以及使用，再配合各項手術治療以及放射性或化學治療等輔助療法，大腸直腸癌的治癒率以及5年存活率已經逐年提升了。

如何早期發現大腸直腸癌？

大腸直腸癌一如其他疾病，出現的症狀並非一成不變，而是多樣化的，有時很難與其他疾病做區分。但任何人只要有下列這些症狀，就要懷疑有了下腸胃道的病灶，應該找醫生檢查，確定病因，尤其是屬於高危險群的人，更要注意。

常見的症狀如下：

• 排便習慣發生改變：
  例如突然發生慢性腹瀉、便秘。這常是腸道的腫瘤引起狹窄，或有不正常的分泌。當然生活上的改變、情緒的壓力、其他疾病的影響等等，也可能使排便習慣有所改變。不過若無確切使排便習慣改變的因素，或屬於高危險群的人，一旦有了這種症狀則一定要探討原因。
• 糞便形狀發生改變：
  當糞便漸漸變細，常是腸道發生了狹窄，有了病變，雖然也有可能是其他病因，例如腸道結核、慢性大腸炎等疾病導致的狹窄，但大多數還是因為腸道內有了不正常的組織。當然飲食習慣與排便次數也會影響糞便的粗細，如蔬菜纖維食物增加，糞便量也會增加，肉食主義者糞便量也會較少。當排便次數增加時，相對的糞便也會較細，這些都需做鑑別。
• 排泄黏液：
  腹瀉、腸炎時，常會產生一些黏液，而在腸癌、息肉也會發生，以絨毛狀息肉為多，大腸癌更多見，有時會混雜血液。
• 便血或糞便帶血：
  一般人的觀念中，大便帶血就會恐慌是否得了癌症，其實出血固然是大腸直腸癌的症狀之一，但是絕大部分造成出血的原因，都是源於良性病灶，例如痔瘡、肛裂、息肉、大腸發炎、大腸憩室症等等。一般說來，出血點愈接近肛門，出血顏色愈鮮紅。若出血位置在右側大腸，血液與糞便常混合一起，糞便可為黑紅、暗紅至鮮紅不等。常見的痔瘡出血，常在排便才發生，少有其他症狀。肛裂則會合併有疼痛感。所以說出血只是一個重要的警訊，提醒要注意腸道健康，雖然以良性病灶居多，最怕還是自我診斷，忌諱求醫，延誤確切的診斷與治療時機。
• 裡急後重：
  這是指常有便意，肛門裡老是有東西的感覺，常要上廁所，又解不大出來，常是直腸癌的症狀之一，但是其他疾病如直腸炎、侵犯直腸的潰瘍性大腸炎、直腸內異物等等，也會有相似的症狀。
• 腹痛：
  會引起腹痛的原因，用一本書來描述可能也說不完，大腸直腸腫瘤即是其中一項。當腫瘤會引發腹痛，通常是因為腫瘤已侵犯至腸壁外，或是已有部份腸阻塞情形。疼痛並無特異性，腹痛常不侷限於一處，位置也時時改變，因此若有慢性腹痛都要詳細檢查。
• 貧血：
  臨床上許多大腸癌的初始症狀就是貧血，尤其是在右側大腸病灶。由於腫瘤慢性出血，量少又長久，糞便顏色改變不多，不易以肉眼從糞便發現出血，常需靠糞便潛血檢查。若再加上營養不良，貧血就會更明顯。但是因為症狀是漸進的，當出現症狀時，貧血都有相當程度了，臨床上甚至見過血色素下降到正常人的四分之一，才來就診。因此發現有不明原因的貧血，除了要考慮血液疾病、營養因素等等，重要的是必須將胃腸道慢性出血列入鑑別診斷，小心檢查。
• 食慾不振：
  一如其他許多癌症，大腸直腸癌也可能引發胃口不佳，食慾不振。
• 體重減輕：
  大腸直腸癌在早期體重減輕情形，一般說來並不明顯，但可因腫瘤阻塞、腹痛，導致營養攝取不良，或腫瘤轉移而使體重逐漸下降。
• 腹部腫瘤：
  少數的大腸直腸癌以腹部腫瘤表現，有些是腫瘤本身太大，或轉移至其他臟器的表現，有些是因腸阻塞，大便堆積於腸內，腹部可觸診到腫瘤狀的病灶。
• 轉移至其他器官的症狀：
  少數病人在發現有腫瘤時已是末期的病患，因為一些臟器轉移症狀來醫院就診才診斷出來，例如轉移至肝臟引起黃疸；轉移至肺部引起呼吸困難；轉移至骨頭而導致疼痛。

(圖二)大腸直腸癌的常見徵兆
其實癌症的症狀常常並非具特異性，不能說出現某些症狀，就一定是大腸直腸癌。許多疾病會有相同的症狀，同一疾病常常有不同的表現，因此才需要醫師幫忙做檢查與鑑別診斷。上列症狀只是較常出現的症狀，都應至醫院尋求幫忙，如果懷疑有癌症就須接受更多詳細的檢查。

大腸直腸癌的治療

大腸直腸癌的治療以手術為主，唯有手術切除，病人才有根治的機會。而手術前醫師會為病患安排下列檢查，以評估是否要施以輔助性的放射或化學藥物治療，決定切除範圍，以及肛門能否保留。手術前一般需作胸部X光攝影、腹部超音波或電腦斷層檢查，看是否有侵犯鄰近組織或肺、肝，以及腹部淋巴結。診斷直腸癌侵犯程度可採用經直腸超音波、骨盆腔電腦斷層掃描或核磁共振。

外科醫師會根據廣泛性整體切除癌瘤及相關淋巴組織、血管的原則，來為病患進行手術。而直腸癌因一方面要考慮足夠的安全切除距離；一方面要保留病人的肛門，且直腸位在狹窄的骨盆腔內，手術操作不易，困難度較高。

95%以上可保留肛門

肛門是否能夠保留，除了與腫瘤位置有關，尚受到腫瘤大小、侵犯深度、有無淋巴腺轉移、病人體型以及醫師技術純熟度等因素影響。近年由於醫療器械的進步，使得外科醫師較能夠從事於超低位吻合手術，因此較多直腸癌患者，其肛門都得以保留。

一般而言，位在中、上1/3的直腸癌均可保留肛門。下1/3的直腸癌，傳統上則需作腹部會陰聯合切除及永久性人工肛門，但因術前輔助治療的廣泛採用及進步，加上大腸肛門吻合手術的成熟，目前本院直腸癌病人手術切除，需作永久性人工肛門之比率小於5％。

自然孔經肛門微創手術

而腹腔鏡大腸直腸手術於近年也發展十分成熟，與其他部位腹腔鏡手術一樣，具有傷口小、疼痛減低、復原較快、住院時間較短等優點。而近兩年本院更進一步發展自然孔（無疤痕）經肛門微創手術，來治療早期直腸癌。至於病患適合何種治療，須與大腸直腸癌治療團隊討論，尋求專業建議。
其實癌症並不可怕，早期診斷、早期治療、信任專業，才能達到最好的治療成效！


(圖三)腹腔鏡傷口小，復原快。

(圖四)自然孔（無疤痕）經肛門微創手術