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無痛性血便以為痣瘡,結果是「潰瘍性大腸炎」

無痛性血便以為痣瘡,結果是「潰瘍性大腸炎」

腸胃肝膽科 / 廖義堂 醫師


案例分享

38歲男性,是一名公務人員,間歇性血便已有半年之久,稍作休息血便情形就會改善,可是公務一繁忙就有血便,除此之外沒有症狀。因為本身有痔瘡,所以到藥局買藥擦拭,一開始還覺得有效,後來血便次數越頻繁,人也覺得很疲倦,上樓梯會覺得很吃力,體重也開始下降。去了醫院檢查發現有貧血,一開始也以痔瘡出血治療,可是並沒有改善。近期公務繁忙,讓他有大量血便,且腹部疼痛,吃也吃不下,轉而到本院門診求治。

門診抽血檢查發現病人有嚴重的缺鐵性貧血、白血球上升、腎衰竭,病人當天住院輸血治療,隔天大腸鏡檢查發現有近乎全大腸發炎、潰瘍、出血,末端空腸腸黏膜正常,胃鏡檢查無異常,在大腸幾處可疑點作多處切片檢查,由臨床判斷病人為潰瘍性大腸炎,經給予靜脈類固醇及口服磺胺類藥物後,其症狀很快就緩解。第三天,病人就開始食用液體食物,後來症狀完全緩解,恢復正常飲食,停用口服類固醇後順利出院,改以門診追蹤治療。

潰瘍性大腸炎是在19世紀中葉被提出,它與之後被發現的「克隆氏症」經常被相提並論,但這兩種疾病並不一樣,只是它們都侵犯腸道,並且都是屬於發炎性腸道疾病。潰瘍性大腸炎比較少有併發症的產生,對於大部份的病人來說,其病程相當緩和,少有很嚴重的病人需要開刀,若做全大腸切除術,該疾病即可被治癒。

流行病學的分析

潰瘍性大腸炎是一種現代社會的疾病,並且在20世紀中開始逐漸增加,發生率大約是1.2~20.3每10萬人/年。潰瘍性大腸炎在兒童發生率較低;以人種及地理分佈來看,北歐及北美發生率最高,而亞洲人的發生率最低。西化飲食及生活習慣、抽菸、高糖飲食、藥物使用、生活壓力及高社經地位,皆與潰瘍性大腸炎的發生有關,研究也發現,若及早將發炎的盲腸切除,可以降低潰瘍性大腸炎的發生。

基因的研究

近來基因研究顯示,有47個基因變異位置與潰瘍性大腸炎有關,其中有28個基因變異與克隆氏症一樣。ECM1, HNF4A, CDH1及LAMB1與上皮細胞功能異常有關;DAP與細胞異常自我毀滅有關;PRDM1, IRF5, NKXZ-3與細胞分裂信息傳遞異常有關。

微生物學特徵

健康的人體是處於人與腸道菌叢的平衡互動關係,而大腸又是最多微生物聚落,我們的免疫系統與這些腸道菌達成平衡狀態,不使免疫功能過度活躍或者是免疫受到抑制。

腸道黏膜的免疫反應

腸道與腸內菌平衡維持是靠人體先天免疫系統的控制,一旦失調便會引起疾病的發生。此外,在後天免疫部份,潰瘍性大腸炎的病人IgG1抗體大幅異常增加,T細胞中的Th2細胞過度反應,使自然殺手T細胞產生過多的“間白烯素-13",這會使得腸道上皮細胞過早凋亡,上皮細胞作為屏障功能失常,且對上皮細胞具有毒性。

自體免疫

潰瘍性大腸炎患者體內有異常增加的IgG1抗體,除了會對抗大腸表皮細胞,還會對抗皮膚、眼睛、關節以及膽道上皮細胞,因此,有些病人也會有腸道以外的身體症狀,其原因在此。

臨床表現:症狀、疾病過程、疾病嚴重度評估、併發症

血便、有或無黏液是潰瘍性大腸炎最主要特徵,是漸進性,經過幾次的復發及緩解。腸道黏膜發炎反應是從直腸開始,有些人會繼續往近端大腸(乙狀結腸、橫結腸)擴展,最常見的發炎區域是直腸+乙狀結腸,所以症狀有血便、頻便、有便意感卻覺得解不乾淨;嚴重者會發燒、腹痛、體重減輕。有一小部份的人會有闌尾開口週邊黏膜發炎。

潰瘍性大腸炎的病人通常預後都很好,只有極少數的病人需大腸切除。急性期的併發症包括大量血便及毒性巨結腸症(大腸極度擴張、有穿孔風險),會發生在嚴重病人的身上;在慢性期方面,由於上皮細胞分裂異常,會導致大腸癌的發生。

根據統計,慢性潰瘍性大腸炎的病人,30年後約有30%的機會發展成大腸癌。不過,平均來說,潰瘍性大腸炎的病人大腸癌的發生率是2%。那麼,這些病人有哪些人比較容易得大腸癌呢?我們看最近的資料分析指出,病程較長、大範圍的大腸發炎、很年輕就患病者、腸道外的症狀有不同器官或組織的侵襲破壞,如關節、皮膚、肝、眼、口腔以及凝血異常等,這些症狀也可能早於腸道症狀,所以這些人不容易一開始就診斷出有潰瘍性大腸炎,大約有30%的病人具有腸道外症狀。

診斷:正確診斷,並評估疾病嚴重度,選擇最合適的治療

大腸鏡檢查:可看到從直腸往上延伸的腸道黏膜發炎,會有突然終止的發炎成為正常的腸道、腸膜分界,輕微病症者大腸黏膜發炎及脆弱,失去血管的外觀;症狀中等嚴重者有黏膜靡爛、小潰瘍。在嚴重患者,會有淺潰瘍併有自發性出血;在全大腸炎者,發炎反應止於迴盲瓣,只有極少數人會有末端迴腸的輕微發炎,大腸鏡檢查可以區別潰瘍性大腸炎及克隆氏症,克隆氏症者經大腸鏡檢查會發現直腸黏膜正常無受損,在直腸黏膜以外的地方可看到較深的潰瘍、跳躍性的病灶及不規則的長條狀樣潰瘍;在慢性發炎患者,有偽瘜肉(因為持續發炎後癒合後又發炎),若有看到腸道狹窄的情形,醫生會作切片檢查以排除大腸癌化的可能性。此外,若發現有不規則異常的腸道黏膜,醫生也會作切片檢查,在組織學上可以發現黏膜發炎(克隆氏症是腸道全層發炎),發炎細胞浸潤,杯狀細胞減少,這些在克隆氏症也同樣會看到,但是潰瘍性大腸炎不會有類上皮肉芽腫,因為這是克隆氏症特有的組織病理上的變化。

治療:根據疾病侵犯的範圍及嚴重度,來選擇治療的方式

1.疾病緩解─磺胺類藥品(Sulfasalazine, 5-aminoSalicylates),這包括了較新的藥物mesalamine , olsalazine及balsalazide,有口服、肛門塞劑或灌腸用藥,一般來說,2週內病患都會緩解,但是需要持續治療,不可因疾病已經緩解而停止用藥,沒達到療效的病人可以接受類固醇灌腸(budesonide或beclomethasone),若灌腸效果不佳者可以接受口服類固醇治療。輕度到中度疾病患者可以合併使用口服及塞劑(或灌腸製劑)的磺胺類藥物效果會更好,效果不佳者可以口服類固醇或使用免疫抑制劑(azathioprine , 6-MTX),對於已經使用最大量的口服磺胺類藥物及口服類固醇反應不佳者,可使用靜脈注射類固醇。對於疾病嚴重者可以使用生物製劑(單株抗體)合併免疫抑制藥物,可以達到無類固醇治療的功效。

目前有些專家建議侵犯較廣、疾病較嚴重的病人,一開始先注射5~7天的類固醇治療,若效果不佳,則施打環孢素(cyclosporin)或生物製劑,環孢素雖然一開始有效,但卻無法減少病人往後大腸切除的機會。若病人經注射類固醇或環孢素後,CRP(發炎指數值超過45mg/mL,每天超過8次血便,就需要考量全大腸切除術。

2.維持疾病的緩解─急性期緩解後,需要繼續治療以達到持續性的疾病緩解,類固醇有不佳的副作用,因此,不可使用在急性症狀後的治療,我們會選擇口服或經肛門的磺胺類藥物來治療,若這樣的治療反應不佳,可以使用免疫抑制劑來治療(azathioprine或6-MTX),經研究發現可以更有效達到疾病緩解,減少大腸切除的機會。另外,益生菌對潰瘍性大腸炎也有治療的功效。

潰瘍性大腸炎雖少見,但在台灣有增加的趨勢,無痛性血便是最常見的症狀,但不要忘記,大腸癌患者也是以無痛性血便來表現,所以,一定要接受大腸鏡檢查,早期發現疾病、提早治療,以期達到治癒的目標。

潰瘍性結腸炎

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