天主教聖馬爾定醫院

聖馬爾定醫院慢性病防治中心醫療團隊

　　台灣目前已是高齡社會，預計2025年即將邁入超高齡社會，隨之而來將面臨社會、經濟、醫療等多面向的問題，「慢性病防治」是抵擋高齡浪潮衝擊的第一道防線。天主教聖馬爾定醫院成立「慢性病防治中心」跨科團隊整合，以「一站式服務、全方位照護」模式，強化民眾健康生活與識能，結合智慧篩選，發掘潛在的慢性病高風險群，讓所有病患都能得到良好的疾病控制，因而榮獲2022年SNQ國家品質標章認證。

多重慢性病整合醫療
　　根據聖馬爾定醫院近5年門診病患疾病統計資料，慢性腎臟疾病、第二型糖尿病、慢性病毒性肝炎一直穩居前三名，病患平均年齡超過60歲；而統計2019年全院門診就醫人數，65歲以上且患有慢性疾病佔78.21%，其中又有60.98%看診2科以上，顯見多重慢性病問題日益嚴重。

　　大多數慢性病患因缺乏整合性醫療照護，造成片段式治療，易發生併發症，因此聖馬爾定醫院成立慢性病防治中心，由內分泌新陳代謝科、腎臟內科、腸胃肝膽科、胸腔內科、營養室及出院準備組等相關人員共同組成醫療團隊，以建構多重慢性病患整合照護系統為目標，致力於減緩慢性病患器官損害，建置適當的篩檢與轉介，提供合併血壓控制、穩定血糖、減重、飲食調整等多面向治療。

醫院到居家的持續性照護
　　為免病患來回奔波，將糖尿病、肝病、腎臟病、胸腔疾病門診、衛教室及營養諮詢室整合於慢性病防治中心，並簡化就醫流程，針對多重慢性病或共病症病患，提供跨專科醫療及衛教服務，醫師、衛教師與營養師也可透過資訊溝通平台，即時得知病患問題，可即時回饋病患健康及疾病的訊息，縮短整體看診的時間。

　　醫療團隊提供病患周全且持續性的照護，為讓病患定期接受併發症篩檢，醫院資訊系統會於醫師看診時彈出視窗，提醒醫師勾選篩檢項目；衛教師則經由資料庫整合收案名單，即時掌握病患狀況，進行持續性追蹤。此外藥師透過自行開發的「雲端藥歷藥師評估系統」層層把關，避免多重用藥的交互作用，保障病患用藥安全。

創新多元衛教提升健康識能
　　為強化病患自主照護能力，提高病患對衛教資訊的接受度，醫療團隊創新營養及健康衛教，例如針對慢性病患營養照護，運用均衡餐盤定量工具，設計「九宮格」控糖餐及低蛋白餐；針對高齡衰弱慢性病患，設計「運動飲食套餐自由選手冊」，結合運動方案與自創嘉義市運動地圖、運動地圖桌遊等新型態衛教模式，加強病患肌耐力，達到延緩失能的效果。

　　而為確保病患能獲得有效的健康識能，以達成控制慢性病，進而減緩合併症或共病症的風險，定期舉辦「健康識能衛教素材徵選」輔導工作坊，使衛教單適用各年齡層的慢性病患，增加病患對疾病的理解及照護。

從社區到山區，關懷追蹤不漏失
　　慢性病醫療團隊也走進社區，與社區醫療部及居家護理師合作，設置健康小站與關懷據點，形成社區照護網絡，定期舉辦量血壓、血糖及健康講座等活動，並持續配合嘉義市整合性篩檢計畫，主動追蹤轉介檢查異常個案。

　　對於偏鄉醫療同樣重視，組成阿里山醫療團隊，設置阿里山醫療站，融入居民生活，並整合各項資源共同推動部落健康促進活動，在阿里山架構起全面性的醫療照護網絡。

疫情期間照護不中斷
　　為降低慢性病患在疫情期間的就醫焦慮，以安全的方式持續提供醫療服務，鼓勵民眾使用行動裝置服務（如APP、LINE），亦可透過視訊或電話診療，並提供「領藥得來速」及「送藥熊貓隊」服務，讓病情不受疫情影響，在家依然可以獲得良好控制。

醫療照護品質獲肯定
　　慢性病醫療團隊以病人為中心，除了年年榮獲嘉義市糖尿病照護評比優良醫院，多次榮獲國健署糖尿病及腎臟病健康促進機構提升照護品質計畫執行成果優良肯定，更取得典範獎及特優獎的最高榮譽。

　　此外，重視醫療照護品質，持續以品管手法改善問題，近3年榮獲全國性醫品獎項包括：以「運用整合管理改善大腸鏡檢查前流程」獲2019年SNQ國家品質標章、第21屆國家醫療品質獎主題類銅獎、2020年品質改善競賽初階組銅品獎。以「提升門診高齡衰弱慢性病人之肌力」獲第22屆國家醫療品質獎主題類銀獎、2021年品質改善競賽初階組優品獎。以「提升門診末期腎臟病前期病人使用非類固醇消炎止痛藥之安全性」獲第23屆國家醫療品質獎主題類銀獎、2022年品質改善成果發表競賽初階組銅品獎。以「跨域整合不漏接，同心守護慢病家園」獲2022年SNQ國家品質標章。