失眠的定義是人們難以入睡,或難以持續睡眠,或在隔天清晨一覺醒來對睡眠沒有飽足感及重獲精力的感覺。我們很難以睡眠時數的長短,來決定一個人的睡眠夠不夠,因一天中所需的睡眠時數因人而異,有人一天只睡四、、五個小時就夠了,但卻有些人一定要睡上十個小時,他才覺得有飽足感。

失眠是一種症狀,而不是一種疾病,就像是發燒或腹痛一樣,只是一種疾病的象徵,必需找出潛在的病因加以治療,不應只是治療失眠的症狀而已。

目前在美國有失眠困擾的人,在一年內就約有35%,而其中有一半會影響白天工作的功能。

睡眠本是人與生俱來的本領,不用人教就會的事情,但由於某些人不當的睡眠習慣及行為,或受了某些疾病的影響,或先天上干擾睡眠的閥值較低,都可能造成失眠的原因。並且人類創造了文明,而文明也造就了許多人類睡眠的疾病。日出而作,日入而息,原本是日行性生物的作息規律,偏偏愛迪生發明了電燈,從此人類開始有了多采多姿的夜生活,開始有人過著日夜顛倒的生活。1950年代,隨著噴射客機的誕生,從此人類可輕易快速跨越時區,開始有時差問題的產生。不管是夜間工作者或跨越時區的旅行者,兩者都可造成生物時鐘的紊亂,使睡眠變成問題。尤其在現今工商業社會中,家庭、事業及金錢上的問題益形複雜,極易造成人們情緒上調適的問題,而形成晚上睡眠的障礙。再加上刺激性飲料(如咖啡、茶、可樂等)、香菸及酒精的使用,更使失眠問題雪上加霜。

以往人們總是以為失眠是精神上或心理上的問題,因一時緊張無法放鬆或一般俗稱的"腦神經衰弱"而造成。但目前的研究卻發現精神疾病(如精神分裂症、憂鬱症、焦慮症等)除了有睡眠的問題外,還會伴有其他精神的症狀,不會單單以失眠來表現。所以大部分失眠的病人,都沒有精神上或心理上的問題,應該積極找出其潛在病因,對症治療才對,不應把所有失眠的問題完全歸咎於"腦神經衰弱"這個極端無辜的"江湖郎中術語""代罪羔羊"。倘若失眠超過一年,沒有適當的治療,則容易產生精神方面的疾病,如憂鬱症或焦慮症等。

1984年,美國國家健康組織(National Institute of Health)把失眠症依病程時間的長短分為短暫性失眠(短於1星期)、短期性失眠(1-3星期)及長期性失眠(長於3星期),此種分類方法沿使用至今。雖然美國睡眠醫學會對其時間的長短有所更改,但其基本的精神不變。此種分類方法的好處乃是讓臨床醫師能夠由病程的長短,對失眠的病因,先作一簡單的分類以利診斷,畢竟失眠病因在美國睡眠醫學會的分類,就高達60種以上之多。

以下就依此種分類方法,對常見的失眠疾病一一介紹,使讀者能夠對造成失眠的病因有一個初步的了解。

1.短暫性失眠(transient insomnia

此類失眠,幾乎每個人都有經驗,當你遇到重大的壓力(如考試或重要的會議)或情緒上的激動時(如興奮或憤怒的事物)都可能會造成你當天晚上有失眠的困擾。當然跨越多個時區的旅行,所造成的時差反應(jet lag),也會對你到達目的地的前幾晚睡眠有所影響。

1)時差反應(jet lag

一般來說,只要你一口氣跨越過三個時區以上,你就會有時差的問題。尤其是向東飛行會比向西飛行所造成的時差問題來得嚴重。

其症狀包括睡眠斷斷續續、入睡困難、睡眠品質低落、白天疲倦感、無精打采及情緒低落等。

一般時差問題引起的睡眠症狀會隨時間而逐漸恢復,如果超過二個星期,你的症狀未見好轉,就應該尋求睡眠醫師的幫助。以下有一些建議可幫助你儘快適應時差:

一、 在飛行中

   a.酒精性的飲料盡量減少,如果要喝只能少量。

   b.避免含有咖啡因的飲料。

   c.將手錶調整至目的地的當地時間。

   d.在飛機上睡覺,盡量和目的地的睡眠時間相配合。

二、 到達目的地的第一天

   a.作息及飲食盡量和當地的時間相配合。

   b.如果你實在疲累,最多小睡1小時。

   c.清醒時,盡量讓你自己暴露於明亮光線中。

   d.在白天時候,避免自己躲在旅館的房間中。

   e.避免酒精及含咖啡因的飲料

              f.如果你有長期服用的藥物(如高血壓或糖尿病的藥物)亦應 

               配合當地的時間服用。

            g.盡量不要開車。

            h.假如晚上睡覺還是無法入睡,可以使用短效性的安眠藥物來

               幫助睡眠。

2晝夜輪班工作者(shift worker

    此種病患因其睡眠及工作的週期,違反身體上的睡眠覺醒生理時鐘,有些人能夠適應,但有些人卻不能夠適應。晚上辛勤的工作後,任你再疲累,白天怎麼樣也睡不著。而那些能夠適應的人,年紀輕時還能夠應付,但等到了一定年紀(通常是50歲以後),發現自己也出現了睡眠上的問題。

總之,白天睡覺,晚上工作,是違反生理上的自然規律,白天睡6小時跟晚上睡6小時,他們的效率及睡眠結構並不一樣。如果你實在是無法脫離晝夜輪班的工作,那麼下列的一些建議就值得你參考。

a.放棄夜班工作,轉換成白班的工作,這是最根本的解決方法。

b.在下大夜班後,正值清晨,此時是人體生理精力最旺盛的階段,不要在此時上床睡覺,可做些別的事情,等到吃完午飯後,在生理精力開始走下坡時,順水推舟,上床睡覺。若當天下大夜後,當天剛好休假,可在下午小憩二至三小時,留一些到晚上再睡。

c.夜間工作者的工作環境應儘量明亮,而在白天睡覺時的環境應儘量昏暗。

d.排班時,應朝著順時鐘方向來排班。如大夜班換成白班,白班再換成小夜班。

e.如果上述方法仍行不通時,應考慮藥物的幫忙,並尋求醫師的協助。短效性的安眠藥或喧騰一時的褪黑激素,只要使用得宜,對夜班工作者的適應都有相當的助益。部分夜班工作者,本身亦常並有一些睡眠障礙,如:睡眠呼吸暫停症候群、嗜睡症或週期性肢體抽動等,都會加重夜班工作者其睡眠及適應問題。此時更應找對睡眠障礙有專長的醫師,來解決其潛伏的睡眠疾患。

3)調適性的睡眠疾患(adjustment sleep disorder

此類失眠又稱為短暫性的精神生理性失眠,乃因一時情緒的興奮、激動、憤怒或悲傷,而造成無法入眠,症狀通常最多在12個月會逐漸好轉,且在這12個月內,要謹守睡眠衛生的原則,如果過了12個月,還沒有好轉的現象,你可能已變成了持續性的精神性生理性失眠,此時應該及時尋求醫師的幫助,不要錯過了治療的黃金期。

4)環境性的睡眠患疾(Environmental sleep disorder

睡覺時週圍的物理環境也會影響睡眠的品質。這些會干擾睡眠的物理環境因素包括:太熱、太冷、噪音、光線及枕邊人的移動等。另外處在危險環境中或照顧小孩而必須保持警覺的狀態也會影響睡眠,由於夜晚無法得到充足的睡眠,常會覺得晚上失眠,白天卻昏昏欲睡。解除這些干擾睡眠的物理環境因子,患者的睡眠問題自然緩解。

2.短期性失眠(short term insomnia

此類失眠的病因和短暫性失眠有所重疊,只是時間較長而已。如喪偶、離婚、男女朋友分手或金錢被倒等,此類問題皆會造成一時情緒上的衝擊,其平復所需的時間,往往需要數星期。

1)持續性的調適性睡眠疾患(Persistent adjustment sleep disorder

先前已提過引起調適性睡眠疾患是因一時情緒的起伏,其中有些情緒的緩和需要久一點的時間(12個月)來平復(例如喪偶、離婚等),此時就會造成持續性的調適性睡眠疾患。

2)急性疾病導致的失眠(Acute Medical condition

當人患有一些急性的內科或外科疾病(例如:盲腸炎、肺炎等)時,常因疾病本身產生的不適感(例如:疼痛、發燒等)或治療藥物有中樞神經的刺激作用,導致患者難以入眠或睡眠斷斷續續。但一旦疾病緩解或藥物的停用,失眠症狀會緩解。

3長期性失眠(long term insomnia

此類失眠是患者至失眠門診求診中,最常遇到的疾病類型,其病史有些達數年或數十年,必須找出其潛在病因,才有痊癒的希望。

1)精神生理性失眠(Psychophysiological insomnia

這類的失眠是門診中最常見到的慢性失眠,也是最難纏的失眠症。病患晚上睡不著,連白天想打個盹都無法如願。病患起初因某種原因造成短暫性或短期性失眠(例如:家庭失和、金錢糾紛、時差問題或一時情緒上的壓力),但當此種造成失眠的原因消失,失眠症狀卻仍然持續,病程可達數月、數年或數十年,有些病患因長年吃安眠藥治療此種失眠症,劑量越吃越重,效果越來越差,最後變成對安眠藥物的依賴。

此種症狀,如果不妥善治療,本來沒有精神或心理上的問題,最後因長期失眠,一段時間後就會有憂鬱及焦慮等症狀的產生。此類病人常被診斷為"腦神經衰弱"

其實此種病人,起初並沒有精神上或心理上的問題,先前短暫性的失眠,因內在喚醒的閥值較低,造成身體上的緊張及習慣性的睡眠障礙,這類病人往往有情緒上、生理上、認知上及情境上的內在喚醒,而造成晚上無法入眠。治療此種失眠症,必須以行為治療為主,藥物治療為輔,讓病人重新學習如何睡覺,佐以藥物,才能夠竟全功。行為治療,目前最常用的是睡眠縮短療法(sleep restriction therapy)、放鬆治療(relaxation therapy)及刺激控制(stimulus control)等療法。(請參見睡眠疾患的治療)

2)特發性失眠(Idiopathic insomnia

這類失眠,症狀常常可追溯至孩童時期,病患從孩童時期就有失眠的問題,白天顯得倦怠、焦躁不安、憂鬱傾向及想睡覺,造成學習上的障礙。

此種疾患病因並不清楚,可能跟腦中掌控睡眠功能的神經元功能較差有關。此種失眠症會跟著病人一輩子,對治療反應並不理想,但治療的原則和精神生理性失眠類似。

3)睡眠狀態錯覺(sleep state misperception

這些病人抱怨晚上睡覺時間很短,頂多12小時或23小時,甚至有些病人抱怨整晚都沒睡。但經多項睡眠生理腦波儀檢查,卻發現他們的睡眠結構正常且睡眠時間大都長於6.5小時,且經過多次睡眠潛伏時間測試(Multiple Sleep Latency Test , MSLT),亦發現其平均值大於10分鐘,並沒有白天嗜睡的現象發生。

以前認為此類病人可能有精神上的問題,但目前越來越多的研究指出,此種病患不是精神上的問題,應該是腦部神經的問題,只是目前我們無法利用現有的儀器來偵測到他的異常處。這類病患的治療反應良好,以放鬆治療為主,藥物治療為輔。

4)不適當的睡眠衛生(Inadequate sleep hygiene

有些人的日常生活活動,違反睡眠衛生的原則而造成失眠的問題。茲將十項睡眠衛生原則簡列於下:

a.定時作息、準時上床、準時起床,尤其不管前晚何時入睡,均應準時起床。­ 一張舒適、乾淨、柔軟度適中的床及一間溫度、亮度恰好且安靜的房間。

b.床是用來睡覺及性愛的地方,不要在床上讀書、看電視或聽收音機。

c.每天規則的運動可以幫助睡眠,但不要在傍晚以後做運動,如此反而會影響睡眠。

d.不要在傍晚以後喝酒、咖啡、茶及抽煙;假如你有失眠的問題,更應避免在白天使用含有咖啡因的飲料來提神。

e.不要在睡前大吃大喝,但可在睡前喝杯熱牛奶及一些複合碳水化合物,來幫助睡眠。

f.萬一上床20分鐘後,你還是睡不著覺,可起來做些單調無聊的事情,等有睡意再上床睡覺。

g. 睡不著覺時,不要整晚盯著時鐘看,也不要懊惱或有挫折感,應放輕鬆並確信自己最後一定能睡著。

h.如果你有失眠,儘量不要午覺,如果實在想睡,可小憩30~60分。

i.儘量不要每天晚上規則使用安眠藥,如有需要,應斷斷續續服用,原則上每星期不要超過四次。

只要你有失眠的問題,就應先檢視一下自己日常生活,是否有與上述十大原則相抵觸的地方,並儘量能與之相配合,若效果不顯著,則應當求助睡眠醫師找出其潛在的病因。關於睡眠衛生,請參見第3篇睡眠衛生。

5)延遲性睡眠週期症候群(Delayed Sleep Phase Syndrome

此種病患的睡眠覺醒週期同樣為24小時,只不過他生理時鐘睡眠時間的設定比正常人往後延遲約數小時,通常是凌晨2點以後才能睡著,往往睡至早上10點至12點才起床,甚至有些患者需睡到下午12點,無法適應現今的社會生活及工作步調。

這類疾病是與生俱來的,他們的生理時鐘設定就是如此,但現今我們可用時相治療法(Chronotherapy),將其慢慢調整至現今社會正常作息的時間,但他們必須細心維持,一旦弄亂,就又回到以往的延遲性睡眠時間,這些人就是我們俗稱的夜貓子,相當適合作夜間的工作。

6)呼吸暫停症候群(Sleep Apnea Syndrome

病人往往入睡容易,但由於呼吸中止現象頻繁,產生缺氧現象,導致病人的喚醒反應,常伴有喘息、咳嗽、嗆到喉嚨及胸口灼熱感(heart burn)等症狀,有些病人會抱怨失眠,但有些病人卻會抱怨白天嗜睡。

7)不寧腿症候群(Restless Leg Syndrome

病人想要上床睡覺時,覺得有東西在兩個下肢堛成茠戎h,好像是癢又不是癢,有些病人是感覺酸痛,另外有些病人感覺到刺刺的感覺。總之,感覺的症狀林林總總,用手搓揉小腿或用熱水泡或下床走路,感覺症狀就會消失,但一旦躺下來,不愉快的感覺馬上又浮現出來,整夜就這樣上上下下,搞到三更半夜,好不容易才睡著,症狀嚴重的話,還會侵犯到兩側手臂,這種腦子想睡,腿不想睡的疾病就叫做不寧腿症候群。藥物控制的效果良好,但只能控制,不能痊癒。

8)週期性肢體抽動(Periodic Limb Movement Disorder

病人入睡後,通常在淺度睡眠期出現,大拇指向上及足背向上彎曲合併膝部及髖部的連續性彎曲動作,這種肢體運動會反覆性的發生,故稱為週期性肢體抽動。侵犯的部位,大都為兩側下肢,有時只有一側抽動,但是有時為兩側同時抽動,情況嚴重的話,還會侵犯兩側上肢。

這種肢體抽動,常會引起病人的喚醒反應,造成病人睡眠斷斷續續,有些病人會抱怨失眠,但同樣亦有些病人會抱怨白天嗜睡,對藥物治療效果良好。

9)神經疾病(Neurological disorder)引起的失眠症

因為睡眠是由腦部神經元所控制,因此腦部神經一旦有了問題,便極容易產生睡眠的障礙。常見的如巴金森氏症、癡呆症、夜間癲癇、中樞神經感染及頭部外傷等,另外還有一些較不常見的神經性退化疾病都會造成睡眠的問題。

治療的方法,就是確定神經疾病的種類,給予適當治療,有些病人失眠情況因而改善,或再佐以適當安眠藥物或輔助設備來改善其失眠症狀。

但有一點值得我們注意的是,神經方面的疾病往往會引起另外一些睡眠疾病,如快速動眼期行為疾患(REM behavior disorder)及呼吸暫停症狀群等。

10精神疾病Psychiatric disorder引起的失眠

 許多精神方面的疾病亦會造成失眠的困擾,但失眠往往是他們的症狀之一,通常還會有其他精神方面的症狀表現出來,不會單單只以失眠的症狀來表現。

常見的精神疾病,如精神分裂症、憂鬱症及焦慮症等。治療上應以本身精神疾病的治療為主,一旦精神疾病得到控制,失眠症狀亦會消失。但要注意的是,倘若精神疾病得到控制,失眠症狀仍然持續,則應考慮病人是否有精神生理性的失眠或合併有呼吸暫停症候群等疾患,筆者在美國常見到此類併發的病例。

11)睡中異常(Parasomnia

睡中異常包括一大群的疾病,如夢魘(nightmare)、夜驚(sleep terror)、夢遊(sleep walking)、睡驚(sleep start),夜間癲癇及睡眠癱瘓(sleep paralysis)等,都會干擾睡眠活動的進行,造成患者睡眠的困擾,患者一覺醒來,對睡眠沒有飽足的感覺,甚至其中有些疾患,如夢魘、睡眠癱瘓等,會造成病患對睡眠有恐懼感而無法入睡。睡中異常的疾病,大部分對藥物的反應良好,很容易得到控制。

12)內科疾病(Medical cause)引起的失眠問題

有些內科疾病喜歡在夜晚發作或在晚上睡覺時症狀變得更嚴重。像夜晚心肌缺血症(Nocturnal cardiac ischemia)、夜間癲癇(nocturnal seizure)、睡眠相關氣喘(sleep-related asthma)、睡眠相關頭痛(sleep-related headache)及睡眠相關胃食道逆流(sleep-related gastroesophageal reflux)等都偏好在晚上睡覺時發作而干擾睡眠。而慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)及消化性潰瘍(peptic ulcer disease)則會因夜晚入睡後,症狀變得更嚴重而影響睡眠。另外,關節或臟器的疼痛及神經痛等亦都會造成失眠的問題。控制潛在的內科疾病,是解決睡眠問題的首務。

13)藥物或酒精引起的失眠(Medication or Alcohol related insomnia

一些藥物的不當使用亦會引起睡眠的問題。例如:安眠藥物或刺激性藥物(例如:安非他命、古柯鹼、海洛因等)的濫用常會造成睡眠的干擾。隨著藥物的使用或停用會造成不同的睡眠問題,例如不當使用安眠藥物,劑量越吃越重,產生耐藥性,一旦不吃,徹夜不能眠;而刺激性藥物的濫用則會造成失眠, 一旦停用,整天昏昏欲睡。

有些人習慣在睡前喝一點酒,或用來幫助睡眠或用來預防心臟病。殊不知目前的醫學報告,睡前喝一點酒雖然可減少心臟病的發生,但會增加腦中風的機率。睡前小酌,對入睡雖然有幫助,但卻會造成後半夜的經常覺醒,干擾睡眠的完整性。並且會增加產生呼吸暫停症候群的機率。時間久了,一旦不喝,雖然每天僅睡前小酌,依然會有酒精戒斷的症狀產生。

有些酒癮者,雖然已戒酒成功,但仍然抱怨有失眠的問題。根據研究報告,酒癮者雖然已戒酒,但他的睡眠結構不會回復到酗酒前的睡眠狀態,整個睡眠結構會比較淺,不容易達到深度睡眠期。

14)入睡相關性睡眠疾患(sleep-onset association disorder

這個疾病主要好發於孩童,在睡前一定要某種情況或狀態出現時,才容易入睡,例如一定要有人抱著搖晃,或要抱著奶瓶,或要含著奶嘴,或要聽收音機,或要抱著玩具娃娃才能迅速入睡,否則入睡困難且容易半夜醒來。當然這種情況也可見於大人,例如某些人一定要在睡前看看瓦斯有沒有關,或巡視一遍門窗是否有關好,才能安心入睡。

15)設定限制性睡眠疾患(Limit-setting sleep disorder

這個疾病亦是好發於孩童,尤其是學齡前的兒童,每到夜晚該上床的時間,常藉故拖延上床時間,例如:要喝水、要上廁所、肚子餓要吃東西或要求看完電視節目等,如此常搞到很晚還不睡覺,讓父母覺得小孩好像有睡眠的問題。其實如果父母嚴厲限制小孩的上床時間,小孩便能很快入睡。

看完上述所介紹林林總總引起失眠的各類疾病後,或許你心中會有疑問,究竟什麼時候,我才應該去找睡眠醫師尋求協助,原則上只要你的睡眠問題超過一個月,或已影響到你自己的生活功能,或晚上睡不著覺、白天卻昏昏欲睡,就應該尋找睡眠醫師來幫你瞭解問題的所在。

要找出失眠的問題,首先要靠詳細的病史詢問(最好有枕邊人或室友在場),理學及神經學的檢查。睡眠日記、睡眠問卷及心理測驗也可幫忙瞭解病情,最後才是藉助儀器的檢查(如腕動計( Actigraphy)或多項睡眠生理腦波儀)來做最後的確切診斷。

千萬不要自己購買成藥服用,這樣或許能解決你一時的失眠問題,但卻會造成往後睡眠醫師在診斷及治療上相當大的困擾。