職業醫學專科醫師10年心路—抱持使命感迎接挑戰【作者:吳偉涵 主任】
2021/4/1
在嘉義地區,職業醫學專科醫師還沒有很大的知名度,即使年年演講推廣職業病鑑定業務,還是會在演講場合中遇到不知道的聽眾。多年下來累積的鑑定個案中,肌肉骨骼相關的職業病,在嘉義地區的鑑定中屬於多數,尤其是營建業、美容美髮業以及餐飲業。營建業來鑑定職業病以泥水工、板模工、裝潢木工居多,通常是腰椎、旋轉肌袖症候群,或是腕隧道症候群;美容美髮業以腕隧道症候群為主,加上零星旋轉肌袖症候群的個案;餐飲業則多數為腕隧道症候群、媽媽手、板機指等。
鑑定考驗醫師診斷能力
鑑定職業病需遵循五大原則:一、疾病的證據;二、暴露的證據;三、時序性;四、流行病學資料;五、排除其他可能原因,五大原則缺一不可。
疾病的證據跟排除其他病因通常考驗醫師的診斷能力,一般而言,來鑑定的勞工通常已經就診過其他專科了,譬如已經有骨科或神經內、外科醫師確診疾病,於是帶著診斷書以及檢查報告、影像來鑑定,但是少數仍有不舒服就直接來的,我們也會根據症狀安排進一步檢查以確定病因。曾經有一位個案,職業是「水腳」,就是辦桌時負責端菜、收盤子、善後清潔的工作,因為辦桌的盤子很大,她必須要雙手用力指節彎鉤來上菜,工作了10多年但痛了5年,幾年前曾就醫,抽血、X光檢查都沒有查到病因,所以個案認為手指關節疼痛跟工作姿勢有關。門診鑑定的時候,我們還是安排了抽血跟X光檢查,這次的檢查發現,過去她陰性的風濕性關節炎因子,赫然轉為陽性,進一步轉診至風濕免疫科,醫師確診為風濕性關節炎並且開始免疫治療。雖然個案的疼痛無法成立為職業病,但欣慰的是至少找到病因並開啟治療。
職業病反映台灣產業興衰
暴露的證據與時序性通常考驗著醫師抽絲剝繭的能力和耐心,常常門診開始詢問職業病個案相關工作,跟診人員便擔心被後面等待的病患催促,因為每位至少要問診超過30分鐘以上,沒有捷徑,無法速成。因為職業病的暴露來自於反覆的累積,而工作的歷程就像是人生的故事,我從每位個案的工作暴露歷程探討,了解每位勞工的心聲,也聆聽每位勞工的生命旅程,甚至在某些產業中了解台灣的產業興衰。
行行出狀元、隔行如隔山,這百工圖隨著每一位個案的敘述栩栩如生,我看到鋪木地板的勞工自豪於舖設的技術,但隨著長年的蹲跪而膝蓋疼痛不已;我看到模板師傅驕傲分享哪一個建案特殊的外觀出自於他的手筆,但長年腰痛不止;我驚訝於身材適中的50多歲大姊如何扛動重達50公斤的水泥包時,大姊二話不說直接把跟診人員扛上肩膀示範,並且自豪她力氣大,可以多做一些粗工養家活口,但經年累月下來,腰椎逐漸壓迫,疼痛讓她減少了餬口的日子。
撫慰家屬並警示預防
讓人心酸的還有幾例塵肺症個案。兄弟兩人在同一個工作場所,學習同一門在台灣已逐漸凋零的技術—玉石雕刻,其中哥哥已經離世,弟弟申請職業病通過,但是哥哥生前從未想過申請,往生後老父親帶著死亡診斷書,忐忑不安來到職業醫學中心尋求協助。經過慢慢溝通以及現場訪視,分析工廠及家中粉塵成分,終於我們協助往生個案以及家屬獲得相關的給付,也告訴仍在相關行業的家屬需做好適當的防護,以避免憾事再度發生。
鑑定的過程中,個案透過勞保投保資料的索取,或者提供工作姿勢照片或影片,發現自己某段時間沒有投保,也了解在每一個不同公司時期,曾經歷的作業環境。偶爾遇到頻頻轉換工作的個案,增加暴露詢問的複雜度,也可能是沒有足夠的累積,反倒讓鑑定變得困難。但無論如何,鑑定的過程中,不僅是醫師或是個案,彷彿都透過提供的相關資料裡,爬梳了過去作業經驗以及累積,再重溫一次青春到目前的年歲。
復工相關評估
10年前,門診病人幾乎沒有出現所謂的復工評估個案,大多數傷病請假、休養依據都是原來診治的醫師,甚至遇過勞資糾紛時的調解委員也不清楚為何除了某科的診斷書,還需要加上沒聽過的職業醫學科的診斷書,也聽說過勞工投訴公司特約的職業醫學科醫師,只因為不同科別醫師對於休養有不同的見解。但是隨著法規的新增以及公司企業對於法規的熟稔以及遵從,漸漸的職業醫學科門診多了很多專門來執行復工評估的個案。
1957年獲得諾貝爾文學獎的哲學家卡繆曾經說過,沒有了工作,所有人生走向下坡(Without work all life goes rotten),協助傷病勞工回復職場,除了生活的經濟支撐之外,更重要的是自尊以及被需要、成就的獲取,增加心理的健康。因此美國醫學會鼓勵所有的醫師,鼓勵病患儘早回復工作,而台灣隨著時代的進步以及法規的督促,越來越多的企業行號重視傷病復工的健康服務,而不單單僅為了繳診斷書作為請假休養的依據。
協助傷病勞工回復職場
復工評估要注意幾項,風險、能力以及耐受度,復工風險要評估此時復工,其工作內容與動作對病患是否有危害、對同事是否有危害、對一般民眾是否有危害;工作能力多數指病患目前回復的能力,可以做到何種程度;工作能力強化則是透過職能治療以及動作設計,儘可能使傷病穩定的勞工進一步回復工作能力。而所謂的耐受度比較偏向於心理層面,例如疼痛及疲勞感對耐受度影響最大,而且難以用客觀的數據分析衡量,但是耐受度是影響傷病勞工復工的重大因素,有時可以利用功能性評估(Functional capacity evaluation)來協助。
門診執行復工評估時,需要先釐清病患目前健康狀況,患者可能來自各式各樣不同的職場,也需要另外了解患者原本的職務內容、診斷書或是復工建議書上寫明目前狀況有無相關工作限制以及保護時期。而臨場服務執行復工評估時,同樣需要根據傷病同仁的健康狀況評估,可以直接去現場了解作業環境以及風險,另外,也可以與單位主管、人資、職護討論配工的方向以及合適的單位轉換,以協助傷病同仁由階段性的復工而達到順利安全的重返工作崗位。
門診復工評估的優勢是可以執行醫學上的檢查、檢驗,甚至透過健保卡查詢個案近期在不同醫療院所的手術、檢驗、檢查結果;到工廠實際執行復工評估的優勢則是可以親臨作業現場,評估完現階段的作業限制後,直接與主管、人資討論合宜的作業範圍與階段性復工方向。能夠協助勞工以及企業安全、平順的回復職場,是身為職業醫學科醫師的使命,也是另一方面成就感的來源。
鑑定考驗醫師診斷能力
鑑定職業病需遵循五大原則:一、疾病的證據;二、暴露的證據;三、時序性;四、流行病學資料;五、排除其他可能原因,五大原則缺一不可。
疾病的證據跟排除其他病因通常考驗醫師的診斷能力,一般而言,來鑑定的勞工通常已經就診過其他專科了,譬如已經有骨科或神經內、外科醫師確診疾病,於是帶著診斷書以及檢查報告、影像來鑑定,但是少數仍有不舒服就直接來的,我們也會根據症狀安排進一步檢查以確定病因。曾經有一位個案,職業是「水腳」,就是辦桌時負責端菜、收盤子、善後清潔的工作,因為辦桌的盤子很大,她必須要雙手用力指節彎鉤來上菜,工作了10多年但痛了5年,幾年前曾就醫,抽血、X光檢查都沒有查到病因,所以個案認為手指關節疼痛跟工作姿勢有關。門診鑑定的時候,我們還是安排了抽血跟X光檢查,這次的檢查發現,過去她陰性的風濕性關節炎因子,赫然轉為陽性,進一步轉診至風濕免疫科,醫師確診為風濕性關節炎並且開始免疫治療。雖然個案的疼痛無法成立為職業病,但欣慰的是至少找到病因並開啟治療。
職業病反映台灣產業興衰
暴露的證據與時序性通常考驗著醫師抽絲剝繭的能力和耐心,常常門診開始詢問職業病個案相關工作,跟診人員便擔心被後面等待的病患催促,因為每位至少要問診超過30分鐘以上,沒有捷徑,無法速成。因為職業病的暴露來自於反覆的累積,而工作的歷程就像是人生的故事,我從每位個案的工作暴露歷程探討,了解每位勞工的心聲,也聆聽每位勞工的生命旅程,甚至在某些產業中了解台灣的產業興衰。
行行出狀元、隔行如隔山,這百工圖隨著每一位個案的敘述栩栩如生,我看到鋪木地板的勞工自豪於舖設的技術,但隨著長年的蹲跪而膝蓋疼痛不已;我看到模板師傅驕傲分享哪一個建案特殊的外觀出自於他的手筆,但長年腰痛不止;我驚訝於身材適中的50多歲大姊如何扛動重達50公斤的水泥包時,大姊二話不說直接把跟診人員扛上肩膀示範,並且自豪她力氣大,可以多做一些粗工養家活口,但經年累月下來,腰椎逐漸壓迫,疼痛讓她減少了餬口的日子。
撫慰家屬並警示預防
讓人心酸的還有幾例塵肺症個案。兄弟兩人在同一個工作場所,學習同一門在台灣已逐漸凋零的技術—玉石雕刻,其中哥哥已經離世,弟弟申請職業病通過,但是哥哥生前從未想過申請,往生後老父親帶著死亡診斷書,忐忑不安來到職業醫學中心尋求協助。經過慢慢溝通以及現場訪視,分析工廠及家中粉塵成分,終於我們協助往生個案以及家屬獲得相關的給付,也告訴仍在相關行業的家屬需做好適當的防護,以避免憾事再度發生。
鑑定的過程中,個案透過勞保投保資料的索取,或者提供工作姿勢照片或影片,發現自己某段時間沒有投保,也了解在每一個不同公司時期,曾經歷的作業環境。偶爾遇到頻頻轉換工作的個案,增加暴露詢問的複雜度,也可能是沒有足夠的累積,反倒讓鑑定變得困難。但無論如何,鑑定的過程中,不僅是醫師或是個案,彷彿都透過提供的相關資料裡,爬梳了過去作業經驗以及累積,再重溫一次青春到目前的年歲。
復工相關評估
10年前,門診病人幾乎沒有出現所謂的復工評估個案,大多數傷病請假、休養依據都是原來診治的醫師,甚至遇過勞資糾紛時的調解委員也不清楚為何除了某科的診斷書,還需要加上沒聽過的職業醫學科的診斷書,也聽說過勞工投訴公司特約的職業醫學科醫師,只因為不同科別醫師對於休養有不同的見解。但是隨著法規的新增以及公司企業對於法規的熟稔以及遵從,漸漸的職業醫學科門診多了很多專門來執行復工評估的個案。
1957年獲得諾貝爾文學獎的哲學家卡繆曾經說過,沒有了工作,所有人生走向下坡(Without work all life goes rotten),協助傷病勞工回復職場,除了生活的經濟支撐之外,更重要的是自尊以及被需要、成就的獲取,增加心理的健康。因此美國醫學會鼓勵所有的醫師,鼓勵病患儘早回復工作,而台灣隨著時代的進步以及法規的督促,越來越多的企業行號重視傷病復工的健康服務,而不單單僅為了繳診斷書作為請假休養的依據。
協助傷病勞工回復職場
復工評估要注意幾項,風險、能力以及耐受度,復工風險要評估此時復工,其工作內容與動作對病患是否有危害、對同事是否有危害、對一般民眾是否有危害;工作能力多數指病患目前回復的能力,可以做到何種程度;工作能力強化則是透過職能治療以及動作設計,儘可能使傷病穩定的勞工進一步回復工作能力。而所謂的耐受度比較偏向於心理層面,例如疼痛及疲勞感對耐受度影響最大,而且難以用客觀的數據分析衡量,但是耐受度是影響傷病勞工復工的重大因素,有時可以利用功能性評估(Functional capacity evaluation)來協助。
門診執行復工評估時,需要先釐清病患目前健康狀況,患者可能來自各式各樣不同的職場,也需要另外了解患者原本的職務內容、診斷書或是復工建議書上寫明目前狀況有無相關工作限制以及保護時期。而臨場服務執行復工評估時,同樣需要根據傷病同仁的健康狀況評估,可以直接去現場了解作業環境以及風險,另外,也可以與單位主管、人資、職護討論配工的方向以及合適的單位轉換,以協助傷病同仁由階段性的復工而達到順利安全的重返工作崗位。
門診復工評估的優勢是可以執行醫學上的檢查、檢驗,甚至透過健保卡查詢個案近期在不同醫療院所的手術、檢驗、檢查結果;到工廠實際執行復工評估的優勢則是可以親臨作業現場,評估完現階段的作業限制後,直接與主管、人資討論合宜的作業範圍與階段性復工方向。能夠協助勞工以及企業安全、平順的回復職場,是身為職業醫學科醫師的使命,也是另一方面成就感的來源。