Decision Making between Tumor Marker and PET Scan.pdf

利用影像後處理技術來觀察影像品質及SUV之變化

背景介紹：PET/CT在病患的醫療過程中，為守護病患的一項重要檢查利器。PET/CT有著影像功能性、解析學以及具全身掃描的混合影像，比起單獨的使用PET或CT具有更高的診斷能力。在PET/CT的造影過程中，FDG的影像分佈及SUV的變化皆會影響醫師的診斷，故如何呈現良好的影像品質為每位醫事放射師需不斷努力的工作。

方法：我們使用了Siemens Biograph 16 PET/CT來做試驗，收集40位病人(男/女各20位)，在Early phase時採用了1個bed兩分鐘的收集方式(intration:4 ，subset：8 ，image size:168 ，FWHM=5)，Delay phase時在病患胸腔部同時收集1個bed 2分鐘(2min/bed)與3分鐘(3min/bed)的影像，VOI圈選於左邊肺門部並排除因肺癌或轉移造成的肺門顯影個案，圈選之後我們分別去比對delay/early phase、3min/bed /2min/bed之SUV比值，以及調整image size 168x168與336x336；intration 4與8之各項差異。

討論：在VOI的選定中，我們發現若將VOI圈選定於腫瘤處進行比對，則Early及Delay phase的SUV差異比例會加大，在經討論後我們將VOI選定於非轉移造成顯影的肺門處(圖一)。試驗過程我們也發現Early及Delay phase在正常的掃描下並非呈線性關係。在我們搜集40位病人的影像再進行分析後，發現22人在Delay phase的肺門SUV是呈現下降，而18人是呈現上升趨勢，在3min/bed與2min/bed的掃描下，其3min/bed大約會比2min/bed增加1-5%的SUV(表一)，但也有幾位呈現下降情況。我們認為此情況與病人本身的代謝效率（藥物有效半衰期）有關係；在影像處理部分，我們發現在腫瘤聚集之區域，如將疊代次數（intration）增加，則更易將原聚集之腫瘤分開(圖二)，但SUV也相對增加(表二)。
經由上述實驗我們發現在更動參數後，SUV也隨之改變。故我們認為，SUV需與影像品質分開進行，意即在掃描前之參數皆不做任何改變，如醫師於判圖中需更銳利(平滑)之影像則再重新進行組像，但重新組像後之SUV則較不具診斷意義。


圖一、由於腫瘤或淋巴轉移會造成SUV差異加大，故將VOI選定於非轉移造成顯影的肺門處。
圖二、為乳癌轉移至肝臟病患。上面箭頭處顯示FDG亮點聚集在一起，但在intration增加後，原聚集之腫瘤分開

性別 / 項次	Early phase SUV	Delay3min SUV	Delay 2min SUV	D/E ratio	2D/3D Ratio
男	2.09	1.97	1.84	0.94	0.95
女	2.02	1.85	1.44	0.93	1.01

表一、統計40位檢查病人當中(男/女各20位)平均左肺門之SUV，由左至右分別為Early phase的SUV；Delay phase（3min/bed）的SUV；Delay phase（2min/bed）的SUV；以及2min/bed及3min/bed SUV的比值。
表二、統計40位檢查病人當中(男/女各20位)平均左肺門之SUV，由左至右分別為intration設定為4的SUV；intration設定為8的SUV；FHWM設定為6的SUV；image size設定為336的SUV；intration 4與8的SUV比值；FWHM 5與6之比值；Image 168與336之比值；以及intration:4 ，subset：8 ，image size:168 ，FWHM=5與intration:8 ，subset：8 ，image size:336 ，FWHM=5之SUV比值。

Polycystic liver之肝臟轉移在PETCT之病例報告

前言：Polycystic liver在人口比率大約佔5%，大多為良性，但在polycystic liver發生肝轉移的病例報告很少見，在診斷是一大挑戰，我們報告一個乳癌病人，在治療期間兩次PET/CT影像，發生肝臟轉移的影像變化。

案例報告：病人，38歲女性，六年前兩邊乳房發現乳癌，經開刀後，在治療追蹤期間，發現癌症指數持續升高，CEA(105/05為2.5；110/05為7.7；110/07為17.9)， CA-153(105/05為9.5； 109/12為278；110/04為204；110/08為653)，第一次PET/CT(109/12)發現多處骨骼轉移，110/05做了電腦斷層只顯示Polycystic liver並無明顯的肝轉移，110.08做第二次PET/CT發現骨骼轉移惡化，肝臟部份發現多處FDG吸收增加，均在cyst的外圍組織，FDG uptake SUV變化從原第一次PET檢查的3.13升至16.24(圖一)；2.09升至34.83(圖二)，Spine T9從7.4升至10.72(圖三)；L1由5.87升至11.29。


圖一、下排(B)為第一次PET/CT掃描，在Polycystic liver處FDG uptake均低，無明顯Liver meta。上排(A)為第二次PET/CT掃描，在Polycystic liver周圍處有明顯FDG Uptake增加。SUV從3.13升至13.24
圖二、下排(B)為第一次PET/CT掃描，在Polycystic liver處FDG uptake均低，無明顯Liver meta。第二次PET/CT掃描在 liver下緣處有明顯FDG Uptake增加。SUV從2.09升至34.83


圖三、下排(B)為第一次PET/CT掃描，上排(A)為第二次PET/CT掃描，圖中顯示整條脊椎之FDG Uptake均增加。T9從7.4升至10.74；L1由5.87升至11.29。
討論：PET/CT用於診斷乳癌病人的肝轉移一般有高的敏感度。CT，MRI也常用於肝轉移的診斷，在此病人的追蹤期間，電腦斷層並無發現肝臟轉移，因此病人併發有Polycystic liver diesase，因此在影像上的肝轉移比較複雜而不易偵測，此一病例在兩次的PET/CT影像可見明顯的SUV變化，且集中在cystic lesion周圍的肝組織，且臨床上Tumor marker急劇增加，及肝臟轉移之明顯惡化等臨床徵兆，因可推斷為肝臟轉移。

結論：大部份的肝臟轉移，影像上的表現多為一或多個solid mass，CT，MRI診斷的靈敏度均高，但複雜的病例如合併Polycystic liver則較不易診斷，利用PET/CT FDG吸收的不同，可以幫助臨床上做更早期的診斷。而進一步的做病理切片可得確認診斷。

討論並分析在正子造影所造成的留置針藥物殘留原因

背景介紹：FDG是結合了去氧葡萄糖與放射性同位素F-18的診斷型核醫藥物。將FDG打進身體後可探討葡萄糖在人體的新陳代謝過程。在進行正子造影檢查過程，由於會擔心發生藥物過敏狀況，故留置針會在檢查結束後才于以拔除，而留置針的設置也會導致堆積正子藥物的狀況，由於前年我們利用PDCA手法成功解決因注射Tc-99m MDP造成的核醫藥物堆積，去年開始我們想要藉由此經驗來分析正子藥物（18F-fluorodeoxyglucose, FDG）造成藥物堆積之原因並予以解決。

方法：我們收集2020年10月-2021年04月曾經進行正子造影檢查之病人(共231位，男94位，女137位)，分別以年齡、性別、不同種類之留置針(Lock & T-connect)、以及生理食鹽水沖洗量(10cc & 20cc)，來檢視造成正子造影藥物堆積的原因。

正子藥物留置針之殘留原因眾多，在沖洗量足夠的情況下，藥物施打者之間仍會造成不同程度的藥物堆積，故需在不斷的練習及意見交流下方可使殘留量降低最低 (示意圖)
討論：依據去年的統計結果，我們發現生理食鹽水的沖洗量似乎可以降低留置針的藥物堆積情況，於是今年又針對生理食鹽水的沖洗量連續觀察七個月，在統計分析後卻發現並沒有太多異差性。在此次的統計分析中，我們觀察到造成留置針堆積的原因與姓別(P=0.012)、留置針類型(P=0.004)與外在原因(P=0.000,外在原因意即非本科護理師安裝之留置針或在注射過程護理師或病人感覺有異狀)有顯著差異。而本科護理師只進行lock施打，T-connect則由其它科室抽血完後順帶過來，在綜合判斷後，我們認為護理師的技術純熟度決定了留置針的殘留狀況。

結論：此次的實驗結果我們得知護理師的技術純熟度決定了留置針的藥物殘留比例，但在其它科室安裝好留置針後，除留置針塞住外，一般是不會再去重新安裝一個新的留置針。故如何消除由其它科室安裝之留置針產生的藥物堆積，就成了我們的觀察重點。我們仍會持續努力，並將留置針藥物堆積的比例降至最低。

Ga-67 SPECT/CT診斷心包炎之病例報告

前言：心包炎或心肌炎的診斷通常由臨床症狀、心電圖，抽血檢驗、超音波及放射科影像，Ga-67 掃描可偵測發炎的區域，但Ga-67 SPECT/CT用於診斷心肌炎的病例報告並不多，此一病人因發燒住院，臨床上懷疑為心肌炎，做了一系列檢查，在此篇報告中，有MRI與Ga-67 SPECT/CT之影像比較。

案例報告：23歲男性病人，因發燒、呼吸微喘住院，於10天前打過AZ疫苗，在急診室中，發燒至39.3°C，心跳加快，白血球增加，Troponin T升高至126ng/L，肌酸激酶(CK:58U/L)升高而收住院。心電圖顯示心跳加快，具有非特性異的ST-T change，心臟超音波顯示mild anteroseptal hypokinesia, boderline LVEF, mild pericardial effusion，臨床上懷疑是感染引起的心肌炎。但與施打疫苗的相關性無法排除。MRI影像顯示，於myocandium有不正常之顯影，診斷為心肌炎。Ga-67 SPECT/CT 檢查IV注射3 mCi ，24小時做全身性掃描，加作心臟部位之SPECT/CT，影像顯示在心臟周圍有中度Ga-67吸收增加。


圖一、全身Ga-67掃描在心臟周圍有明顯不正常吸收。SPECT/CT顯示不正常吸收之位置為Pericardial region。
圖二、MRI T1WI+Gd 顯示影像 Generalised abnormal enhancement of the myocardium. 診斷為Myocarditis with minimal pericardial effusion
討論：Ga-67閃爍攝影用於診斷心包炎的文獻報告並不多，通常同位素聚集於心臟的輪廓周圍，此病例加作了SPECT/CT，對照CT解剖位置，可見Ga-67的吸收集中於Pericardial region，若為心肌炎再Ga-67顯影區域則較偏重於myocandium。有些文獻報告對於心肌炎或心包炎的診斷，有時亦需延遲48小時或72小時的照影才有比較好的影像品質，加作SPECT/CT亦可提高影像的靈敏度及確認病灶的解剖位置。

結論：Ga-67 SPECT/CT為非侵入性檢查，對於心包炎可提供有用的診斷工具。加做SPECT/CT可以更明確的區分發炎部位，也可有效的把肝臟及橫膈的活性區分，以減少偽陽性，做出更準確的診斷。

探討PET/CT影像中的部份體積效應

背景介紹：PET/CT在核醫中具有定量的功能，能準確的測量FDG的濃度。其定量數值SUV(Standard Uptake Value)在臨床上也常常被用來檢視是否為惡性腫瘤的指標之一。雖然PET/CT可透過SUV來量測身體部份器官或組織的濃度，但SUV數值受影響的因素也非常多，其中一部份就是部份體積效應(Partial Volume Effect, PVE)。部份體積效應在臨床上常常被忽略，且此效應造成的SUV的差異也極大，而造成部分體積效應的原因，有晶體(Crystal)的排列方式，腫瘤的形狀、VOI圈選的大小，以後後處理的方式，故我們今天想來探討減少部份體積效應的方法。

方法：我們使用了Siemens Biograph 16 PET/CT來做試驗，使用不同劑量的FDG (1, 1.5, 2.5mCi)，分別倒入燒杯水中攪拌，均勻攪拌後將水倒入ACR PET Phantom(圖一)及上面五個的小孔徑(9.5mm, 12.7mm ,15.9mm ,及31.8mm) 中(圖二)，使用routine 的protocol 進行2min與3min的掃描，並觀察其SUV之變化。


圖一、ACR PET Phatom / 圖二、將FDG緩緩倒入假體後所呈現的影像及SUV變化。
討論：我們在實驗中曾嚐試使用不同劑量，試圖找出PVE之修正值，但實驗結果並未得到太線性的規律(表一)，原因可能為實驗過程不夠嚴謹所致，故如何找出修正值乃是我們努力的方向之一；最小孔徑(9.5mm)與最大孔徑(31.8mm)，SUVmax差異約在1.35-1.71倍，而15.9mm/12.7mm孔徑差異比值約為1.01-1.35，15.9mm/12.7mm孔徑差異約為1.01-1.32(表二)；另外我們也發現實驗中假體孔徑在大於12.7mm之後，其SUVmax的差異不明顯。在延長掃描時間中，SUVmax亦呈現正相關上升趨勢，但變化幅度皆不如部份體積效應結果來的大。

結論：SUV會隨著PVE、晶體排列、造影時間，以及各種參數所影響。但對於直徑或體積較小的腫瘤而言，PVE的影響更大。故在面對小腫瘤或需利用SUV來評估治療後的情形時應謹慎評估。

劑量 / 孔徑大小	9.5mm	12.7mm	15.9mm	25.4mm	31.8mm
FDG 2.5 mCi	50.81	84.87	88.18	85.66	82.61
FDG 2.5 mCi	61.16	82.57	89.03	95.34	82.78
FDG 2.5 mCi	51.54	93.73	94.8	98.31	87.89
FDG 1.5 mCi	65.04	77.22	81.74	－	89.69
FDG 1.0 mCi	55.15	76.57	75.23	－	79.45

表一、在PET ACR Phantom中倒入不同劑量的FDG並觀察其SUV之變化。

劑量 / 孔徑大小	31.8mm / 9.5mm	12.7mm / 9.5mm	15.9mm / 12.7mm	31.8mm / 15.9mm
FDG 2.5 mCi	1.62	1.67	1.03	0.93
FDG 2.5 mCi	1.35	1.35	1.07	0.93
FDG 2.5 mCi	1.71	1.81	1.01	0.92
FDG 1.5 mCi	1.38	1.26	1.05	1.07
FDG 1 mCi	1.44	1.39	1.06	1.05

表二、在PET ACR Phantom中各個孔徑SUV之相對比值。

A Rare Case of Pimary Bone Endothelial Hemangioma Mimicking Multiple Bone Metastases--- Case Report and Imaging Study by Bone Scan; SPECT/CT & PET/CT

Introduction：Epithelioid hemangioma(EH) is a vascular tumor with ubiquitous distribution. Multiple bone lesions are very rare in total cases. In this case, the radiological and nuclear scans are described. We suggest that whole body bone scans, SPECT/CT & PET/CT could have additional values in diagnosis cases like this. Possible mistake for diagnosis of multiple bone metastases should be avoid if when PET/CT SUVmax is not over 4. The patient received L1,L4 & S2 vesselplasty and bone biopsy in two surgery by PET/CT scan localization of bone lesions. PET/CT scan seems very similar in pathology like angiosarcoma, epithelioid hemangioendo thelioma and epithelioid hemangioma by SUVmax values.

Case report: A 65 male who had sustained painful limitation over back for one year. Because of back pain increased. X-ray and MRI showed multiple spine metastases. Whole body bone scan and SPECT/CT scan all support for this diagnosis. Bone biopsy even proved angiosarcoma at one medical center. By second opinion, another medical center confirmed diagnosis for primary bone endothelial hemangioma which is benign nature. We discuss subtle change for those imaging study mimicking multiple bone metastases, & what we can learn about. PET/CT scan shows low SUVmax indicating that this is not a bone malignant disease,All 6 hot locations is less than 4.This patient was told not a malignant disease and went home happily.6 location includes calvarium,L1;S1;2 and pelvic two locations, SUVmax is around 3.6 at each calculation.

Discussion: Epithelioid Hemangioma is usually found in adult patient most commonly with one solitary lesion & only 1/4 with multifocal location.Our patient is the most few location in spine and other foci. EH is mostly lytic and well define sclerotic margin & found incidentally.EH does not cause cortical bone destruction but associated with thick periosteol bone reaction.L spine & MRI initially suspected with multiple bone metastases (A;B;C) SPECT/CT also shows L1 osteolytic lesion(D). PET/CT shows not just L1 but also S1,S2 and pelvic bones involvement.(E).1st bone scan and 2nd bone scan show apparently progressive disease during three months in comparison(F&G).PET/CT scan result may rejected other studies with the diagnosis of multiple bony metastases. PET/CT scan could not merely localization but also decide maligant possibility.

Conclusion: In this case, PET/CT shows the SUVmax of all 6 lesions is around 3.6, which is lower than 4.5, of cutoff value in metastatic bone disease. This probably helps us to differentiate EH patient in the future due to very few cases to have complete imaging study in the world. Avoid misdiagnosis like this in the future. According to reports, the SUVmax of angiosarcoma is around 30, and epitheloiod hemangioendothelioma is higher or lower than 3.6.


A & B: indicating L spine lateral and AP view, show some sclerotic change of L1 only.
C: MRI scan shows suspicious bony metastases to L1;S1 and S2.
D: SPECT/CT shows L1 osteolytic change and increased MDP uptake and S1 bony uptake only.
E: PET/CT shows multiple bone lesions in L1, S1 and pelvic bones but not very high SUVmax Level, this may suggest benign nature than malignant disease.
F & G: indicating difference between August and November whole body bone scan,there is calvarial and spine and pelvic multiple bony lesions, though progressive but benign.

Diffuse Uptake of F18DG in Spine Could Be Bone Marraw Reaction Rather Than Bone Metastases in Staging of Esophageal SCC---Case Report and Literature Review

Background: There are many case reports and research about why so high false positive rate of PET scan in staging esophageal SCC with bone metastases. According to recent report, there are 11% of F18DG avid in esophageal cancer. Bone marrow hyperplasia and fat degeneration are two reasons. Others like using EGFR and blood transfusion or chemotherapy. We found this case septic shock caused it.

Case report: A 52 year-old male was diagnosis as M/3 esophageal SCC.PET/CT scan is for staging. Unexpectedly found F18DG with homogeneous distributed in whole spine(B&D). CT scan shows T4N0M1 with tumor invades adjacent structures also with suspicious lung infection or invasion(A). During admission, he had RML pneumonia and septic shock with blood culture for Gram positive streptococus. Short of breath with high fever were noted. O2 & antibiotics were given and patient was improved. His coronal CT scan showed no osteolytic lesions but some DJD of L4;5 spine only(C). PET/CT also shows diffusely TL spine hypermetabolism.Cannot rule out bone metastases clinically.

Discussion: We can see this tumor is in carinal level with tumor invasion to neighbering structure but not shown by now. The reason of F18DG homogeneous uptake in spine is due to bone marrow reaction like septic shock induced bone marrow hyperplasia. In this case, multiple consolidation with diffuse bronchovascular nodularity at RML,RLL & LLL lung may favor of lung metastases. A resarch of Mayrland university hospital showed when patient had septic shock, the SUVmax of bone marrow and pelvic bones will be increased to 3.2 even 4 and SUVmax of other organs will be decreased in their review.The SUVmax of T spine is 4.9 to 5.4. in our study, maybe slightly increased in comparison with their study. This is due to different stage of infection and antibiotic using time.Mixed with lung metastases is possible the other reason.

Conclusion: Complex etiology of F18DG avid in esopheal SCC should be traced.The reason of diffusely F18DG avid in esophageal patient is many, According to literature like use of EGFR,blood transfusion and postchemotherapy. New reports for bone marrow hyperpalsia and fat degeneration should do bone biopsy to prove. Unlike this case, septic shock is the main cause of study due to blood culture. When relieved by antibiotics it should be expected spine decreased in uptake when follow up PET scan.Though we cannot do anther study for sure diagnosis, we can use past research to confirm this condition if septic shock improved.


A: Lung window shows this esophageal patient had severe lung infiltration In right lobe. Due to this picture, CT cannot rule out lung meta.
B: More detected large lung inflammation, eventually become septic shock of this patient and diffusely TL spine homogeneous uptake of F18DG is seen by fusion PET/CT scan.
C: Bone window shows no bone metastasis and also shows the esophageal tumor location very near right middle lung field. Cannot rule out lung metastasis is noted by CT scan.
D: PET MIP could separate lung lesion and tumor location with a white gap, indicating the lung lesion maybe not a direct tumor invasion.

PET/CT於GIST轉移吸收低下之案例報告

前言：PET/CT常用於診斷及治療追蹤，GIST（Gastrointestinal stromal tumors）通常有強的FDG（18F-fluorodeoxyglucose）吸收，我們報告一位GIST病人開完刀於追蹤期間，CT疑似有肝臟及腹膜轉移而PET/CT卻發現低吸收的病人。


Fig.1 Cystic tumor at right hepatic lobe,s7,

Fig.2 Multiple soft tissue nodules at mesentery of upper abdomen, R/O peritoneum carcinomatosis
案例報告：病人，69歲，男性，於108年04月因胃部不適開刀，診斷為GIST，並於108.05至109.03接受Glivec治療。病人於109.02治療追蹤期間電腦斷層發現有5cm的cystic tumor 在肝臟右葉(Fig.1)，無明顯之tumor stain及 multiple soft tissue nodules 在上腹部的腸繫膜間(Fig.2)，疑似肝臟及腹膜轉移。後續的正子檢查於肝腫瘤的位置吸收不高SUVmax 2.24(early)，1.91(delay)，腹部soft tissue nodule吸收亦低，其中一個為SUVmax 1.64(early)，1.67(delay)；另一個為SUVmax 1.64(early)，1.65(delay,Fig.3)。第一次的CT guide biopsy病理報告為:mesothelial hyperplasia ，第二次的CT guide biopsy為GIST metastatic。


Fig3. Low FDG uptake at liver tumor and mesentery nodules
討論：PET/CT用於診斷及治療期間的復發，一般來說優於CT，文獻上報告的PET/CT，其敏感度為86%，PPV為98%，好發轉移的位置為肝臟和腸繫膜。此病患在liver cystic tumor的FDG uptake並不高，判讀為治療後的反應，但也無法排除為FDG低吸收的之GIST轉移。而在上腹間低吸收之peritoneal nodule也是懷疑治療效果之反應，但依然無法排除其為FDG低吸收之轉移，因此進一步安排做病理切片，此病患做了第二次 Guide biopsy才證實其中peritoneal nodule為GSIT轉移。此病例並無baseline的CT，如baseline中的FDG PET吸收低下的話，並不適合做追蹤使用。

結論：這次報告的病例屬於非常少見之案例。PET/CT對於早期的imatinib 治療效果的評估具有良好的敏感度及特異性，一般來說優於電腦斷層。但對於低吸收的Soft tissue nodule，如果沒有baseline的影像，並不能排除復發的可能，需進一步的組織切片證實。

SPECT-CT運用於分化不良甲狀腺癌之追蹤

背景介紹：甲狀腺癌的分類中，分化不良甲狀腺癌(poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC)非常少見，是一種介於未分化和濾泡性癌之間的甲狀腺癌，本院自96年至109年間僅有2位PDTC患者，由於PDTC臨床預後介於未分化和分化良好甲狀腺癌之間，需要及積極的治療與追蹤，本篇報告SPECT-CT運用於PDTC I-131治療後之影像追蹤，探討SPECT-CT的診斷價值。

方法：本例PDTC患者於108年12月接受甲狀腺切除手術，並於109年1月接受150毫居里之I-131治療(治療前Tg:81 ng/mL)。109年4月因懷疑復發接受甲狀腺切除手術(術前Tg:>495 ng/mL)，並於109年8月再次接受I-131治療(治療前Tg:136 ng/mL)，兩次治療7天後均執行全身掃描(WBS)。第一次治療後掃描時，加馬攝影機為SPECT，患者接受WBS及頸部平面掃描，第二次治療後掃描，機型已更換為SPECT/CT，除WBS外，亦執行胸頸部SPECT-CT。

結果：第一次治療後掃描，除甲狀腺殘餘組織外，WBS於右側肺部及肝臟交界處發現疑似轉移病灶(圖一)，無法確認病灶實際位置。第二次治療後掃描發現甲狀腺殘餘組織已減少，肺部及肝臟交界處仍發現轉移病灶(圖二)，但此次掃描藉由SPECT-CT技術，可確認甲狀腺殘餘組織位置及大小，並證實轉移病灶位於兩側肺部下葉(圖三)。


圖一、第一次治療後全身掃描
圖二、第二次治療後全身掃描


圖三、SPECT/CT顯示兩側肺部下葉轉移
結論：I-131掃描的影像解析度因其同位素特性，除甲狀腺、唾液腺及腸胃道的吸收，其餘身體組織的攝取活性不高，因而解剖位置不易判定，採用SPECT-CT，可提高對於甲狀腺殘餘組織、淋巴轉移及遠端轉移病灶判定的準確度，利於未來追蹤評估I-131治療的效果。

因注射部位所引起之藥物堆積分析

背景介紹：核醫藥物是使用診斷用藥物混合不穩定之放射性同位素而成。診斷用藥物可以利用其特性，在注入身體後附著於特定器官，達到診斷的效果。然而核醫藥物殘留至留置針的狀況卻仍不停發生，進而引起影像品質及臨床醫師診斷結果下降。經過去年使用PDCA手法來降低骨骼掃描所導致之藥物殘留堆積問題後，我們想要藉由此經驗來分析正子藥物（18F-fluorodeoxyglucose, FDG）造成藥物堆積之原因。

方法：我們搜集了2020年04-08月曾經進行正子造影檢查之病人(共86位，男36位，女50位)，分別以年齡、性別、不同種類之留置針(Lock & T-connect)、以及生理食鹽水沖洗量(10cc & 20cc)，來檢視造成正子造影藥物堆積的原因。

正子藥物留置針之殘留原因眾多，在沖洗量足夠的情況下，藥物施打者之間仍會造成不同程度的藥物堆積，故需在不斷的練習及意見交流下方可使殘留量降低最低 (示意圖)
討論：我們原本認為年齡(本次收集之平均年齡為60歲)與留置針的種類是造成藥物堆積的主要原因(因T-connect有雙接頭，在注射FDG時容易堆積至另一測接頭)，但我們在收集數據並使用Mann-Whitney分析後發現無論在年齡、性別、以及留置針的種類上皆無明顯差異，反而是生理食鹽水的沖洗量有著顯著的差異。在注射完FDG再沖洗20cc的生理食鹽水後，其留置針上的SUV明顯低於沖洗10cc的生理食鹽水(P=0.023)。

結論：核醫藥物注射堆積一直是核醫科長久以來想改善的項目之一，雖由上述實驗中得知生理食鹽水沖洗量愈多則FDG堆積量愈低，但20cc的沖洗量仍可有許多不同方法完成，例如將20cc同時注入同一接頭，或分別以10cc沖量T-connect之兩邊接頭。由於藥物注射當下護理師並無法由手感判定藥物是否堆積，故需利用許多不同的方法來進行測試，方可降低藥物洩露的機率。而我們也將繼續利用其它不同的方法進行測試，使得藥物堆積於留置針或血管的問題能徹底解決。

利用QCC手法來降低骨骼掃描影像不良率

前言：全身骨骼掃描因具有便宜、可進行全身掃描及敏感性高等特性，一直為核子醫學重點檢查項目之一，約佔總檢查量之1/3-1/4。但進行骨骼掃描時需同仁及患者共同配合，如異物、污染、病人晃動、注射部位藥物殘留等皆會造成影像品質下降。如可降低骨骼掃描之影像不良率，則可讓影像更清晰、醫師更利於診斷，同時也可降低受檢病人之等待時間。

方法：我們搜集了2018全年骨骼掃描影像，逐一檢視並分析影像不良之原因，最後在全年1086件骨骼掃描案例中，共分為異物、污染、病人晃動、解尿不完全、注射部位藥物殘留、藥物沉積於軟組織過多等六項影像不良原因，最後計算出107年件影像不良件數，不良率為9.9%。經由公式之計算，將骨骼掃描影像不良率目標值設定在5.1%【目標值=改善前-(改善前×改善重點×圈員能力) 9.9%-(9.9%×80%×60%)=5.1%】。


圖一：使用特性要因分析法找出之五大主因
討論：決定目標值後，我們利用要因分析圖及真因驗證等方法(圖一)，解析出真因為「檢查前未解尿」、「無法正確判斷留置針是否順暢致藥物洩露」、「生理食鹽水沖洗量不足致藥物蓄積於留置針」、「解尿時污染衣物」及「缺乏適合之衛教單張」5項，並在對策實施與方法中，導入「藥物注射口訣CDPRP五步驟」(圖二)、「整合病人檢查前解尿及更衣流程規範」(圖三)及「優化骨骼掃描檢查各流程衛教單張」(圖四)，使原本之影像不良率9.9%降至3.9%，達成率125%，進步率60.6%，團隊並於改善後持續追蹤效果維持至今(2020年1-6月)平均3.3%，且每月皆達目標值(圖五)。


圖二：CDPRPW五步驟，使護理師在執行注射時能減少影像不良率之發生率

圖三: 解尿海報、更衣原則，與員工二次提醒機制

圖四、圖像化衛教單張

圖五、骨骼掃描不良影像效果維持
結論：透過此次品管圈活動之跨團隊小組(包含醫師、醫事放射師及護理師)進行改善骨骼掃描影像品質，使同仁在活動過程中學習到發掘問題的能力及改善問題的技巧，進而標準化使小組成員執行骨骼掃描有所依據，並達成提升骨骼掃描影像品質之目標。

使用SPECT/CT來評估早期腰大肌膿瘡的應用

背景介紹:腰大肌起源於腹膜後肌，從T12胸椎一直到L5腰椎的外側邊緣，最後以肌腱為結束點並終止於骰骨小轉子。腰肌膿瘡是髂腰肌腔內液的聚集，常見於糖尿病及免疫力缺損的病人；也可能透過血液、連續的相鄰結構擴散或遠端的感染中漫延。腰大肌膿瘡是一種不常見的疾病，該病因其有腰痛症狀，在診斷上具有一定挑戰性。

案例分析：一名88歲，患有脊椎炎、輸尿管癌，合併有高血糖並長期洗腎之女性病患，長期於本院進行看診。該病患於2020年05月時因腰部疼痛而住院，骨科醫師懷疑有骨髓炎(Osteomyelitis)而開立Tc-99m MDP及Ga67 Scan，我們使用Siemens Evo Excel SPECT/CT，於檢查前一天注射Ga67，並於檢查當日注射Tc-99m MDP。在打藥後我們立即收集了Dynamic與blood pool影像，並於四小時的延遲平面影像中同時開啟Ga67與Tc-99m雙能峰(亦即病人一次檢查即可收集兩種影像)檢查。 在Tc-99m MDP及Ga67的平面影像中可見L2-L4脊椎有顯影，Ga-67平面則顯示周圍之軟組織亦有不明顯的吸收增加(圖一)；但在SPECT/CT影像中，則可看出在脊堆旁有明顯之Ga-67，沿著腰大肌顯影，最後診斷為腰椎之骨髓炎及腰大肌膿瘡(圖二)。


圖一：Bone Scan(左圖)在影像中呈現L2-L4有顯影，而Ga-67(右圖)平面則顯示周圍之軟組織疑似有吸收增加情況

圖二：Ga-67 SPECT/CT(下圖)影像顯示除椎腰外，在腰大肌有不正常之吸收，Bone Scan(上圖)則顯示在L2-L4椎體有不正常吸收
討論：腰大肌膿瘡是一種在腰椎間的膿液，可為原發性或繼發性，臨床表現常為非特異性，因此，很容易形成誤診。典型的表現包括發熱，腰痛，以及大腿前部或腹股溝疼痛，某些患者甚至出現不明原因的發熱。但如果單純使用Ga-67掃描，則很容易被誤診，而使用SPECT/CT則明顯優於平面影像，因為CT有可效的進行定位，並有衰滅校正功能，可消除部份誤診的問題。

結論：膿瘡的臨床表現是可變的，且往往是非特異性的。在一般人群中，膿瘡在進行抗生素治療前需進行膿液引流，而影像學檢查則可有助於做出明確的診斷。有注射顯影劑的CT被認為為黃金標準，診斷率可達80-100%，但在早期感染或膿瘡形成前CT是不明顯的。而MRI則可提供詳細的圖像，並能分辨出蜂窩性組織炎、膿腫、血腫、和腫瘤，但CT或MRI皆僅能提供有限區域的掃描。而Ga67在偵測腰大肌膿瘡的敏感度為為92%，雖然特異性不佳，但Ga67掃描搭配SPECT/CT卻為檢測感染性病變的一種有效方式，且Ga67可提供全身掃描資訊，為病人提供更準確的診斷結果。

降低因注射所引起藥物堆積之經驗分享

背景介紹：核子醫學的檢查是使用診斷用藥物，標記在非穩定之放射性同位素上(以下簡稱核醫藥物)，使得造影劑在進入身體後，能依據各種不同診斷藥物進行不同之分佈。然而，在臨床上，注射核醫藥物同時卻很有可能將一部份之藥物殘留在留置針或病人之血管內，進而造成影像品質及醫師之診斷率下降，此情況以全身性檢查如骨骼掃描更為明顯，故降低因注射所引起之藥物堆積，為我們此次之研究重點。

方法:本次研究所稱之藥物堆積造成之影像不良，包含病人之留置針及血管所造成之影像堆積，其藥物堆積之程度需靠手動方式來調整影像品質，或需將因堆積所造成之核醫藥物屏敝掉才可進行影像調整之案例。調查108年01-03月骨骼掃描因注射核醫藥物造成之影像不良數共有16例，佔所有骨骼掃描檢查6%(16/264)，所有病人皆由護理師確認管路暢通。經數次開會討論後，決議將於每位病人於留置針設定完之後，先給予3c.c.生理食鹽水進行管路測試以確定留置針是否通順。待注射完核醫藥物之後，再另給予7c.c.之生理食鹽水，以「壓-停-壓」之間歇性方法進行沖洗(圖一)；若為住院病人，則於病人打藥前先回抽觀察留置針有無回血，再使用3c.c.之生理食鹽水測試是否順暢，若住院病人使用T-connect留置針，則避開較長管路，直接由留置頭頭部，亦進行『壓-停-壓』之間歇性方法進行沖洗。


圖一：使用「壓-停-壓」間歇式注射方法
結果:我們統計了108年05-06月之骨骼掃描造影人數為188位，因注射核醫藥物造成之影像不良片數僅1例，佔所有骨骼掃描0.5%，與01-03月相比，降低了5.95%(圖三)，研究結果非常成功，可做為未來科內之建議實施改善流程。


圖二：使用改良式注射方法後藥物堆積比例明顯下降
結論:本次研究發現大部份的核醫藥物堆積都來於漏針及留置針堆積所造成，藉由此次研究，能消除大部份因漏針或留置針所帶來藥物堆積之問題。但仍有些因血管壁所造成之核醫藥物堆積仍無法有效解決，與護理師討論後亦無太大之改善空間，護理師於注射當下亦無感到任何異常。故如何降低因血管壁造成之藥物堆積，則是我們下期之研究重點。

降低骨骼掃描病患於檢查前解尿不完全件數

背景介紹：骨骼掃描為全身性骨骼檢查，需要一段檢查時間掃描且需要患者配合。如遇病患解尿不完全則會造成影像不良之情形，醫事放射師需等待至全身掃描結束後，進入攝影室排除影像不良原因，並再次進行局部掃描，將會影響現有病人及下一位病人檢查等待時間，使整體之醫病關係下降，而影像影品質下降之結果亦無法供臨床醫師判讀，且影響病人疾病診斷之時效性。
本院統計2019年1月至3月因解尿不完全導致骨骼掃描影像不良共計13件，故運用FOCUS-PDCA手法進行改善，降低病患骨骼掃描檢查前解尿不完全件數，以提升骨骼掃描影像品質。

方法：為瞭解病患骨骼掃描檢查前解尿不完全之原因，由醫師、醫事放射師及管理師共6人組成FOCUS-PDCA改善小組，經原因樹why tree(圖一)方法確認根本原因為以下二點：(一)未明確提醒並說明解尿時間、(二)未依規定解尿。
根據上述2點根本原因擬定改善對策行動計畫：
(一)利用QC手法愚巧法之提示法，製作叮嚀卡片於核子醫學科櫃檯(圖二)，提示行政助理在病人報到時【提醒病人於檢查前五分鐘解尿】。
(二)利用QC手法愚巧法之提示法，製作解尿重要性之衛教海報(圖三)貼於檢查室門口，提醒醫事放射師確認病患使否以解尿及讓病人了解檢查前解尿之重要性。
(三)進行核子醫學科2位護理師及2位醫事放射師執行確認病患是否解尿之教育訓練及稽核。


圖一、原因樹(why tree)

圖二、叮嚀小卡 / 圖三、解尿衛教海報
討論：經製作叮嚀小卡、衛教海報、教育訓練實施後，統計2019年5月至6月解尿不完全導致骨骼掃描影像不良共計4件(平均2件/月)，較改善前每月平均減少5成。

結論：隨著造影設備、放射性製藥等多方面迅速發展，骨骼掃描對於骨骼病變能更早的被偵測出來，對於患者能早期診斷並施以相應之治療，能增加治癒之機會。
藉由改善骨骼掃描前置準備流程，明顯減少骨骼掃描影像不良件數，有效提升影像品質，有助於提升診斷之時效性及正確性，對於醫療品質之提升及患者就醫即時性皆是不可或缺。

利用鼓氣可順利分辨舌頭及口腔黏膜之FDG攝取

背景介紹:PET/CT為結合功能性及解剖學影像的一台儀器，利用其功能性影像及全身性掃描，可探究人體組織或器官內細胞的代謝情況。但由於頭頸部構造，舌頭於掃描中會因為肌肉的不自主收縮而呈現FDG攝取，如此狀況發生於口腔部腫瘤之患者，會呈現影像混淆不清的狀況而影響臨床醫師診斷，故此次是利用了患者鼓氣的方式進行掃描，來評估頭頸部患是否能將舌頭與口腔黏膜部之空間分開，以利分辨不同部位的病灶。

方法:我們收集了十位口腔癌之患者進行掃描，在正常(無特別鼓氣)的情況下進行Early與Delay view掃描後，於最後加照口腔部鼓氣照，藉此來比對患者鼓氣前後的影像差異（如圖一）。


圖一、左圖為病患無使用鼓氣與右圖(鼓氣)比較，有鼓氣之病患明顯較能將舌頭與口腔黏膜分開(右圖箭頭處)。
討論:在文獻中，很少有PET/CT在評估口腔癌的方法，而評估口腔癌原發病灶及後續追蹤的最佳技術現今也仍有爭論，其中FDG無法給予準確之位置，且原發病灶也會因附近之肌肉、發炎、唾液腺、開刀、放射治療、化學治療、以及腫瘤與腫瘤分化的差異也而有所限制。目前MRI已被證實在評估舌癌分期是較具優勢的。而舌頭為口腔中可見之器官，於臨床中用肉眼即可進行診斷，如PET/CT能分辨FDG之攝取為舌頭或口腔黏膜，對病患的後續治療則會有很大的幫助。

結論:與沒閉氣的PET/CT頭頸部患者相比，有鼓氣的病患確實可改善口腔癌患者的腫瘤定位，評估瘤腫範圍，並檢測附近結構的腫瘤侵犯情況。鼓氣掃描可與病人在約定時間內進行掃描，在掃描完頭部之後即可請患者放鬆口腔部位肌肉以降低病患之不適。病人在接受口腔鼓氣攝影之後，即使病人鼓氣的幅度不是很大，但仍能將一部份口腔部及舌頭之FDG吸收分開。

利用閉氣肺部電腦斷層來降低呼吸假影

背景介紹:現在的PET/CT因電腦斷層掃描因速度快，病人在掃描過程中閉氣或做較淺的吸呼運動所得的影像，在執行衰減校正時常因和正子影像處於不同的呼吸時期而出現影像錯位(misalignment)。 假影無法精確地找出病灶之所在。故此次利用肺部閉氣之方法，來降低呼吸假影之產生。

方法:我們收集了十位位人，在照完第一套的正子全身掃描後，如發現病患肺部有病變或因其它影像導致無法有效判斷肺部是否有病變時，均加做一套閉氣電腦斷層掃描。

結果:做完發現閉氣的電腦斷層掃描可明顯的改善因閉氣帶來的肺部影響。其中一位病人在early view做完，被懷疑為肺部轉移，再作一套閉氣之電腦斷層掃描後，確定該病灶是由下方的極左肝葉所造成的影像錯位，而肺部本身則是無任何病灶，此案例則為因吸呼的錯位而造成得誤判(圖一)。


圖一、病患於CT影像中並無做任何閉氣攝影，病灶位置無法確定(左圖箭頭)，而在做一組閉氣CT之後即能分辨出病灶位置。(右圖箭頭)。
結論:為了解決呼吸所帶來的假影問題，有研究團隊提出使用呼吸閥控(Respiratory Gated)裝置來配合取像來解決呼吸假影的問題，但目前一般商業化的PET/CT造影並未搭載呼吸閥控裝置，流程麻煩且造價昂貴，並不是每家醫院都能負擔，故對於肺部懷疑有轉移的病患，建議增加一組閉氣之電腦斷層攝影，不但可提高診斷的準確性，又可降低吸呼所帶來之假影實為經濟又實惠之方法。

由於膈神經麻痺導致對側橫膈膜FDG之不正常顯影－案例報告

背景:在進行正子造影檢查時常常會看到肺部肌肉有FDG攝取，通常是因不自主的肌肉收縮所造成，常見於運動、過度呼吸或壓力引起的肌肉痙攣，或是轉移性病變。

案例報告:一名74歲男性病患，被診斷為左側肺癌併發左側肋膜積水，主要症狀為呼吸急促，該病患於PET/CT顯示肺左上葉(LUR)腫瘤、左側肋膜積水，及橫膈膜淋巴結轉移外，特別的是單側右邊橫膈膜具有FDG濔漫性的吸收，在仔細對照肺部電腦斷層(Computed Tomography)，右側肺臟在解剖結構上並無異常。

結果:單側之橫膈膜吸收增加，主要的原因乃橫膈麻痺(diaphragmatic paralysis)導致肺部體積縮小而塌陷(atelectasis)所造成；另一項則可能為肺部惡性轉移。但這位患者為左側肺癌，經仔細比對後發現肺臟右側之電腦斷層(Computed Tomography)影像並無異常，最可能的原因是左側大量肋膜積水引起呼吸頻率急促，導致右側橫膈膜過度使用所造成的。

結論:肺部肌肉的FDG攝取增加常見於不自主的肌肉收縮、胰島素分泌增加、以及開刀等影響；而單側橫膈膜FDG攝取增加則可能是因為病理性因素如原發性惡性腫瘤轉移，而生理性因素大都是對側病灶引發補償性對側呼吸肌肉增加，導致呼吸肌肉過度用力而造成，故此類之病患應仔細比對其它影像以免導致誤判。

甲狀腺癌分類及男女發生率之統計

背景介紹:甲狀腺結節指發生於甲狀腺之腫塊，經常是單一的，也有多發性的。95%的甲狀腺結節時無害的(良性)，5%為惡性(甲狀腺癌)。甲狀腺癌的分類大致為五種：(1)乳突癌(2)濾泡細胞癌(3) 何氏細胞癌 (4) 髓質癌(5)未分化癌，發生率較高者為乳突癌及濾泡細胞癌。根據國民健康署2016統計數據顯示，甲狀腺癌居國人十大癌症第7位，標準化發生率為12.0(每十萬人口)，女性標準化發生率18.1，男性標準化發生率為5.9，男性發生率比女性發生率為1: 3(圖一)。本研究分析本院甲狀腺癌患者分類及男女發生率之差異。


圖一、國民健康署2016年甲狀腺癌標準化率統計
方法：本研究收集96年至107年147位曾於本院接受治療或追蹤之甲狀腺癌患者病歷資料，先分析男女病患之比率，再逐筆查閱病理報告資料，統計患者甲狀腺癌之分類。

結果：147位曾於本院接受治療或追蹤之甲狀腺癌患者，男性20%女性為80% (表一)。由於部分患者之病歷不完整，147位中僅有108位得以查詢病理報告，統計結果如下：(1)乳突癌95位/88%(2)濾泡細胞癌10位/9%(3) 何氏細胞癌1位/1% (4) 髓質癌1位/1%(5)未分化癌1位/1%(表二)。

表一、96年至107年本科甲狀腺癌患者男女比率(共147位)

性別	人數(位)	百分比(%)
男性	29	20
女性	118	80

表二、96年至107年本科甲狀腺癌患者分類(共108位)

分類	人數(位)	百分比(%)
乳突癌	95	88
濾泡細胞癌	10	9
何氏細胞癌	1	1
髓質癌	1	1
未分化癌	1	1

結論:台灣的甲狀腺癌發生率逐年上升，特別是甲狀腺癌已居女性癌症發生率第五位，本院甲狀腺患者之比率男性比女性為1:4，大部分患者為分化良好之乳突癌及濾泡細胞癌，經甲狀腺切除術，再配合碘131治療，達到最佳的治療效果。

胸腔-腹膜腔分流核醫掃描病例報告

背景介紹:腹膜透析(PD)用於治療末期腎臟病(End stage renal disease ,簡稱ESRD)。腹膜透析可能產生併發症，腹膜透析併發透析液滲漏為較不常見的一種，透析液滲漏可能的路徑有兩個，向上滲漏至肋膜腔，向下經腹股溝滲漏至外生殖器。利用放射性核醫藥物(示蹤劑)，可幫助診斷確認透析滲漏的路徑及位置，本文介紹二則病例報告。

病例報告一:一位49歲男性ESRD患者，於105年2月初次接受腹膜透析治療後約4個月，因呼吸困難入院，胸部X光顯示兩側肋膜積水(圖一)。由於病患在腹膜透析後發生呼吸急促，懷疑透析液向上滲漏進入肋膜腔，試圖藉由核醫掃描確認腹膜透析液是否滲漏。進行胸腔-腹膜腔分流掃描前，將示蹤劑Tc-99m DTPA混合透析液後，經導管注入腹膜，先收集一組動態造影(1min/frame,共10分鐘)，再收集延遲影像，觀察胸部是否有放射活性的累積。核醫檢查結果顯示兩側皆有放射活性累積(右側>左側)(圖二)，亦即透析液自腹膜腔滲漏進入肋膜腔之證據。病患於檢查後並未接受手術治療，而以減低壓力的方式進行PD，之後再增加透析液的體積。後續追蹤至目前為止，並未再發生滲漏。


圖一、胸部X光顯示兩側肋膜積水 / 圖二、核醫掃描顯示兩側肺部異常放射性累積
病例報告二:一位65歲男性ESRD患者，於108年7月年初次接受腹膜透析治療後16天，發生腹股溝及陰囊水腫入院接受檢查，超音波顯示兩側陰囊積水(圖三)，懷疑是否因腹股溝疝氣導致透析液滲漏。患者接受胸腔-腹膜腔分流掃描，發現右側腹股溝及兩側陰囊異常放射活性的累積(圖四)，證實有滲漏的情形。病患後續接受疝氣修補手術，傷口復原後，再次接受PD，持續觀察，目前未發生水腫之情形。


圖三、超音波顯示兩側陰囊積水 / 圖四、核醫掃描證實透析液自腹股溝滲漏至陰囊
結論:胸腔-腹膜腔分流核醫掃描用於診斷腹膜透析併發透析液滲漏，可幫助診斷確認滲漏的路徑及位置。相較於其他診斷工具，如CT或MRI，雖然解析度不高，但核醫掃描的特性，在於即使滲漏的量不高，亦可藉由多次收集延遲影像的方式，追蹤滲漏路徑，而不會增加病患輻射劑量，是一項很有價值的診斷工具。

PETCT在斷電後的影像變化

前言：PET/CT是核子醫學近年來積極推廣的一項斷層造影技術，利用PET的高解析度功能性影像及電腦斷層的解析影像，以及全身性掃描的優點，是癌症篩檢的一大利器，也是臨床上醫師在評估術前與術後追蹤的一個好工具。但好的功能性影像需具備強大的硬體設備及微調功能，閃爍晶體自然成了受討論的目標。PET/CT之閃爍晶體在正常情況下並不會關閉主電源，因關閉主電源一天需至少等待八個小時才可恢復晶體之工作溫度，短時間的復電會造成閃爍晶體因工作溫度不穩定而造成影像均勻度不足的情況，進而造成影像品質下降。

方法：使用siemens biograph 16切PET/CT，正常關機下，亦關閉CT及PET電源。等待2.5天之後開機，先做完開機品質保證流程，再利用GE-68射源進行掃描，掃描結束後，利用CTN水假體測試方法，在射源四周及中間進行均勻度測試並計算SUV最大與最小值之差。

結果：我們在斷電之前，即其針對射源先做一個標準值，測試出來之結果SUVmax為1.02，SUVmin為0.95，SUV差距為0.07。在斷電2.5天之後，SUVmax為1.06，SUVmin為0.88，差距為0.17。在復電一個小時之後，SUV差距縮短為0.14，二個小時後，差距再縮短為0.1，顯示閃爍晶體在復電的過程中，因晶體達到自身的工作溫度，而趨近正常值。


圖一、利用CTN水假體測試方法來評估影像之均勻度，圖一左圖為斷電前之影像，右圖則為復電後影像。
圖二、使用Ge68呈現之影像均勻度，圖二左圖為斷電前影像，右圖則為復電後影像。
結論：正子之閃爍晶體因種種因素，每日品質作業結果之ECF值都有些微差距，在此實驗中，我們利用Ge68射源得到的結果，斷電前及復電後其SUV差距僅為0.1，影像之品質在圖二中亦並無明顯之差異。故晶體在預期性的斷電下，晶體的均勻度變化並不大，值得注意的是，無預警性斷電相對預警性斷電，閃爍晶體之均勻度變動是否仍依預警性斷電般的穩定，則另需研究。

PETCT與BONE SCAN在辨別骨轉移的差異性-案例報告

前言：目前核子醫學在追蹤骨骼轉移最主要的方法為骨骼掃描(Bone Scan)與正子造影(PET/CT)檢查，骨骼掃描之示蹤劑Tc‐99m MDP為一種有輻射線的磷酸鹽，利用癌細胞轉移至骨骼時會加以破壞骨骼組織，骨骼組織會將MDP吸收並與其中的鈣質結合產生影像；而正子造影(PET/CT)則是利用癌細胞對葡萄糖的需要而顯影。兩種不同的顯影機制在對於偵測骨骼轉移的部份，也常常被用來討論。

案例報告：一名58歲女性，因乳癌至本院進行檢查，在2017年4月骨骼掃描中，呈現多處骨轉移(CEA為6.17；CA-153為209) ，隨即進行化療(2017.09 – 2018.04)。在2017年12月CT影像顯示，骨盆及肋骨有部份sclerotic change（CA-153為26.1），而同月進行之骨骼掃描則顯示脊椎、肋骨、骨盆，及胸骨仍有藥物聚集之現象。在做正子掃描(PET/CT)之後，正子掃描則顯示出無任何復發跡象。

討論：此患者於2017年4月及12月皆有進行骨骼掃描檢查。因病患在做骨骼掃描及正子造影中，仍持續在做化療，故復燃現象(flare phenomenon)是必需考慮的鑑別診斷之一。我們比對兩次的骨骼掃描(2017年4月及12月)，大部份的bone lesion 仍有明顯uptake下降，只有部份骨骼仍有持續吸收增加之現象，判讀為部份緩解但不支持復燃現象。


圖一、上圖為骨骼掃描，下圖為正子造影掃描，在骨骼掃描中可看到有多處之骨轉移，但在正子造影中卻無明顯之FDG吸收
結論：骨骼掃描之示蹤劑Tc-99m MDP進入血液後，會與骨骼並與骨質成份中的礦物部份結合，尤其是沉積在 "非晶型的鈣磷化物" (cunorphous calcium phosphate) 中，因此對於成骨細胞活性較強之病灶，就會有較強的放射活性聚積現象。而PET/CT則利用細胞對葡萄糖需要之多寡而決定。骨骼掃描可以去偵測骨轉移在治療後的反應或尋找新病灶的出現，但因骨骼掃描的低特異性導致在評估治療反應時會有反轉的現象，而PET/CT比起骨骼掃描，則有著更高的敏感度與特異性。在此案例中，PET/CT影像中顯示正常且與臨床表現及腫瘤指數相吻合，故FDG 在追蹤骨骼轉移與治療效果，明顯優於骨骼掃描。

移除可拆械式枕頭軟墊來增加影像之一致性

前言：PET/CT為現在最先進之診療技術之一，利用腫瘤細胞需攝取大量葡萄糖的原理，注入FDG並呈現出細胞的代謝情況。許多醫院會在Early phase之後加照Delay phase以觀察藥物在體內的分佈及代謝情況，進而做出正確的診斷。CT則為一解剖學影像，常常會因身體厚度而造成條狀假影降低了影像品質。將手舉至頭部乃是一個好方法，但長時間的舉手會造成病患在檢查過程中的不適，故廠商推行之各類枕頭架也就因應而生。特殊造形的枕頭架雖可解決病患在長時間舉手的不適，但枕頭架之設計卻可能造成病人頭部仰躺角度過大，以及兩個phase影像無法吻合的情況，此實驗則是利用廠商附贈之枕頭架來測試兩個phase間的影像一致性。

方法：我們找尋20位病患，使用Siemens Biograph 16附贈之原廠枕頭架(圖一)，測試其移除上面之枕頭軟墊後，利用IOML(Infraorbitomeatal line)與一平行角度進行角度測量(圖二)，再比對early phase與delay phase在影像上之一致性。


圖一 為原廠附贈枕頭架，其中之軟墊為可拆缷式軟墊
圖二 本實驗利用IOML來檢測兩次phase之仰角及一致性
結果：表一為收集資料之結果，我們使用了Mann-Whitney 去檢定此二組在頭部仰角差異中是否有明顯差異，統計結果P值<0.005顯示在無加上軟墊之頭部仰角較低，比較接近IOML。另外我們也統計兩次phase之間影像一致性，我們使用Wilcoxon方法檢定其P值為0.44，顯示無論是有沒有加軟墊，在影像之一致性上面是沒有差異的。

無加上可拆缷式軟墊			有加上可拆缷式軟墊
病歷號碼	early view	delay view	病歷號碼	early view	delay view
測試者1	1"	1"	測試者11	10"	15"
測試者2	4"	2"	測試者12	15"	8"
測試者3	1"	2"	測試者13	1"	7"
測試者4	8"	10"	測試者14	6"	6"
測試者5	1"	0"	測試者15	18"	16"
測試者6	4"	4"	測試者16	8"	2"
測試者7	2"	5"	測試者17	9"	16"
測試者8	6"	6"	測試者18	6"	10"
測試者9	1"	1"	測試者19	5"	8"
測試者10	2"	5"	測試者20	6"	10"

表一.將有無加上軟墊之病患分為兩組並將之統計分析
結論：人類的頭部為一活動角度很大的關節，些微之轉動在PET/CT的兩個phase間，影像上即會呈現不一致的狀態。此實驗中影像之一致性在統計雖然沒有顯著之差異，但在表一中卻仍可發現兩組間之差異，而兩次phase角度的不一致對於臨床醫師在診斷於淋巴及頭頸部相關癌症也會受到影響，故一個好的枕頭架仍應俱備一體成型，且固定性良好的特性，方可使影像具有更高的準確性及一致性。

BMI在PET/CT影像上的變化

背景：PET/CT造影在近年來已獲得全球公認，是臨床上癌症診療的一項例行檢查，無論對於健康檢查，術前評估，或是術後追蹤，皆是很棒的利器。但功能性影像的特性其影像品質也常常被提出來討論，一直是核醫科醫師及核醫科醫事放射師共同想解決的問題之一。然而控制了血糖、劑量與照射時間，仍無法完全避免影像品質下滑的情狀，其病患之體重指數BMI (body mass index )就成為了影響影像品質很重要的死角。

方法：本方法以病患BMI高低為考量，使用SIEMENS Biograph 16 Turepoint PET/CT，在過去3個月內120名病患(包括健康檢查及健保檢查)BMI值超過30(12位，中度肥胖)與低於20(22位，13位正常範圍，9位體重過輕)的病患，將其影像收集之後，使用PET/CT與T檢定(表二)進行分析，再將相關結果影像以（表一）的方式並設置ROI的方式將其「肝臟的最大-大腿肌肉SUV(Max Standard uptake value)比值SUR（standard uptake ratio）做為比對。

討論：在此實驗中得到的結果發現BMI低於20之病患其平均SUR為2.8273；BMI在高於30的病患其平均平均SUR為2.3025。在使用費雪統計之後發現兩者的影像品質差異上有顯著的差異(P>0.027)。


結論：此實驗結果有著顯著之差異，推測除了病患之生活習慣(少運動)及年齡增加造成之新陳代謝下降而導致FDG注入體內時正常組織的清除效率不高，同時我們也發現這些高BMI的病患常常身體厚度也較大，身體脂肪組織含量也較高，也使得這些組織有更多的機會吸收FDG，且這類的病患常伴隨著血糖方面的疾病，間接造成影像品質下滑。值得研究的是病患在注入FDG至檢查前的這段間期，喝水的多寡，是否也會影響到影像品質，則是我們下次研究的重點。另外也發現BMI>27(輕度肥胖)之病患在影像品質的差異上與BMI<20並不是很明顯，其中之因素仍需更多數據來證實。

使用PET/CT來追蹤乳癌病患的術後情況 – 案例報告

前言:乳癌(breast cancer)是由乳房組織發展成的癌症，在女性癌症中僅次於子宮頸癌，而死亡率更是超越了子宮頸癌。在50歲以上的婦女、初經較早或較晚者、飲食偏向高脂肪食物的肥胖者，或癌症家族史皆是罹患乳癌的高危險群。乳癌最常見始於乳管內層的腺管癌，約70-75%，當乳癌細胞擴散腋下淋巴結時，則表示癌細胞也可能已經擴散到身體其它部位。乳癌在治療上有許多方法，醫師會根據腫瘤的細胞形態、侵犯程度和其它許多因素而有不同的治療。在選擇不同的治療方式如切除手術，放射線治療，化學治療，以及賀爾蒙療法。

案例報告：一名36歲病患在2013年因乳房有硬塊進入本院檢查，在超音波中有發現0.95cm的鈣化腫瘤，經病理切片後確診為乳癌，隨即進行右側乳房切除手術，其切片結果為T1b N0 M0，手術後以抽血，Chest X-ray，超音波，以及核醫骨骼掃描進行追蹤。直至2015年一月，乳房超音波仍及各項檢查均顯示無任何異常，骨骼掃描也無發現任何骨轉移。但病患仍感到全身不舒服，同年九月，醫師改以電腦斷層進行檢查，發現支氣管的淋巴結腫大，，懷疑有全身多處轉移。主治醫師隨即進行正子掃描檢查，在PET/CT影像中，發現病患除乳房外，全身多處轉移。


討論：近年來因醫療發達，對於癌症治療的研究也進展的相當迅速，乳癌雖可進行完全切除手術，但卻仍有復發的情形，而這些患者的死因絕大部份是乳癌轉移所致。相對於傳統的超音波、CXR，Tumor marker及核醫骨骼掃描外，追蹤腫瘤靈敏度更高的PET/CT亦提供了許多保貴的資訊提供醫師參考。

結論：就像CT與MRI一樣，PET/CT也是一種追蹤腫瘤的工具。其F-18 FDG對腫瘤提供了定量與定性的資訊去提供醫師做後續的治療與追蹤。結合了全身性的解剖學影像與功能性影像的PET/CT相對於單純的CT或MRI在追蹤腫瘤上有著更好的準確率，可幫助醫界對於腫瘤的了解，提早的去預判早期反應並給病患做最佳的治療修正。

正子放射電腦斷層掃描與骨骼掃描在辨別骨轉移的差異性

前言：前列腺癌、乳癌、及肺癌(骨骼轉移率分別為57%-83%，57%-84%，19-32%，列為傳統骨骼掃描三大極易骨轉移之病症，臨床醫師經常使用骨骼掃描來追蹤其術後是否有骨骼轉移的跡像。其價格便宜、全身掃描及高偵測率的特性，而PET/CT則對於乳癌、肺癌之骨轉移也有著十分傑出的偵側能力。臨床醫師在針對這兩種癌症的術前評估及術後的追縱，皆會執行PET/CT與傳統核醫此兩項檢查。也由於此兩項檢查皆是核醫科的主要執行項目，故此兩種影像也常常被拿來做比較。

方法：此試驗搜尋病歷文獻中的50位(2014.09 – 2016.02)患有乳癌或肺癌之病患影像，且同時有做過核醫之骨骼掃描及PET/CT掃描，並使用CT及MRI，以及其它醫學之報告結果持續追蹤病患六個月，以確定是否為骨骼轉移。

討論：在50位病人中，有40位檢查出來的結果是一致的，但仍有10位病人的掃描結果為不一致，在PET/CT中，有4位呈現偽陽性及1位偽陰;在骨骼掃描中則呈現6位偽陽性及2位偽陰性。50位病人中有一位均有檢測出骨骼轉移，但分佈卻不一致。在50位病人中，PET/CT的靈敏度、特異性，以及準確性分為別91%，89%及86%，而骨骼掃描則為83%，85%及80%。
討論(2):實驗結果我們發現，PET/CT的靈敏度、特異性及準確率比骨骼掃描的更高。骨骼掃描使用之藥物Tc-99m MDP在注射後會沉積在成骨中，若成骨活動增強則會造成藥物聚集。而FDG則是利用癌細胞有著高速率的葡萄糖代謝，在骨骼裡的成骨細胞活動尚未增加前即看到有骨轉移的現象。故在癌細胞成長的過程當中沒有觸發成骨細胞活動，骨骼掃描則不會顯影。

結論:PET/CT提供了較好的空間分辨率和更高的精準度，可顯示出單一局部或遠處的轉移。這些優勢說明PET/CT可能為合適的人選來取代骨骼掃描。這類的患者往往含有其它的併發症，縮短檢查工作可以減少診斷及治療的時間，減少多餘的成本支出，和患者的焦慮及避免接觸更多的輻射曝露。但這種實驗結果仍應在更多大型的臨床中心試驗以獲得更進一步驗證。

骨骼掃描與正子掃描在骨轉移部份的比較

目地：骨骼掃描經常是用來檢查是否有骨轉移，具有極高的敏感度。而正子掃描則是利用類似葡萄糖異構物的特性讓腫瘤細胞吸收。

材料與方法：一位病患罹患口腔癌前往本院治療，在正子已發現該病患之胸椎有高的SUV，但該病患於三個月後做骨骼掃描時才見其胸椎有藥物聚集。

結果：Tc-99m MDP在注射後會沉積在成骨中，若成骨活動增強則會造成藥物聚集。而FDG則是利用癌細胞有著高速率的葡萄糖代謝，在骨骼裡的成骨細胞活動尚未增加前即看到有骨轉移的現象。

結論：核醫骨掃描與PET/CT各有其優缺點，但影像資料在臨床診斷上仍有許多判斷的情況故在做臨床診斷前仍需依靠其它報告來做輔助。