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柏林睡眠問卷
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姓名
性別
年齡

類別一

1.您睡覺時是否打呼?
  • 不會
  • 不知道
  • 2.您的打呼的聲量?
  • 比呼吸聲大聲一點
  • 像說話一樣大聲
  • 比說話還大聲
  • 非常大聲,隔壁房間都可以聽的到
  • 3.您打呼的頻率?
  • 幾乎每天
  • 一週3~4次
  • 一週1~2次
  • 一個月1~2次
  • 沒有或幾乎沒有
  • 4.您的打呼聲有曾經造成其他人的困擾嗎?
  • 沒有
  • 不知道
  • 5.睡眠期間,是否有人注意到您有停止呼吸的現象及其發生的頻率?
  • 幾乎每天都會發生
  • 一週約3~4次
  • 一週約1~2次
  • 一個月約1~2次
  • 從未或幾乎沒有發生過
  • 類別二

    6.每天清醒後您經常覺得疲倦?
  • 幾乎每天
  • 一周約3~4次
  • 一周約1~2次
  • 一個月約1~2次
  • 沒有或幾乎沒有
  • 7.在您清醒的時候,您會覺得疲倦,無精打采?
  • 幾乎每天
  • 一周約3~4次
  • 一周約1~2次
  • 一個月約1~2次
  • 沒有或幾乎沒有
  • 8.您曾經在開車時打瞌睡或無法保持清醒嗎?
  • 沒有
  • 9.如果有,多常發生?
  • 幾乎每天
  • 一周約3~4次
  • 一周約1~2次
  • 一個月約1~2次
  • 沒有或幾乎沒有
  • 類別三

    10.您有高血壓嗎?
  • 沒有
  • 不知道
  • 11.身高 體重

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