聖馬爾定醫院 耳鼻喉科精準醫療

1.晚上通常幾點上床睡覺？
　 小時 18 19 20 21 22 23 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17   :   分鐘 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

2.通常躺多久才能入睡(幾分鐘)？
　 60分鐘以內 分鐘 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 　 60分鐘以上

3.早上通常幾點起床？
　 小時 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 18 19 20 21 22 23 00 1 2 3   :   分鐘 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

4.每天晚上真正睡著的時間約多少？
（這可能和您躺在床上所花的時間不同）
　 小時 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12   :   分鐘 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

6.您有多少次需要藉助藥物（醫生處方或成藥）來幫忙睡眠？

從未發生

每週少於一次

每週約一二次

每週三次或三次以上

7.當您在開車、用餐、從事日常社交活動時，有多少次覺得難以保持清醒狀態？

從未發生

每週少於一次

每週約一二次

每週三次或三次以上

8.要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾？

完全沒有困擾

只有一點困擾

有些困擾

有很大的困擾

9.您對您自己的睡眠品質整體評價如何？

非常好

好

不好

非常不好

10.你有睡伴和室友嗎？（假如有睡伴或室友，請您問他/她並繼續作答；下列情形每星期約出現幾次？若無法立即回答可暫不填寫）

有

沒有