立共病症調查(疾病史)
姓名
性別
年齡
請問您過去(或現在)有罹患過哪些疾病或個人病史
1.抽菸病史
- 無
- 有
2.肺部疾病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年
3.高血壓
- 無
- 有，已診斷(知道) 年
4.心臟病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年
5.糖尿病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年
6.腎臟病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年
7.腸胃疾病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年，是以下：
8.肝臟疾病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年，是以下：
9.腦血管疾病
- 無
- 有，發生於 年，是以下：
10.風濕性疾病
- 無
- 有，已診斷(知道) 年，是以下：
11.周邊血管疾病
- 無
- 有，是
12.腫瘤疾病
- 無
- 有，是 ，於 年接受 治療
13.感染症
- 無
- 有，是
14.內分泌疾病
- 無
- 有， 甲狀腺亢進
- 其他
15.其他
- 無
- 有， 過敏性鼻炎
- 懸庸垂軟腭咽喉整形術(UPPP)
- 手術
- 其他
16.For女性
- 無
- 有， 有月經
- 更年期
- 多囊性卵巢症(PCOS)
- 其他
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