立
即
預
約
立即預約
關閉
回首頁 聖馬爾定醫院
睡眠呼吸中止精準治療
新型甲狀腺手術
過敏性鼻炎
慢性鼻竇炎
醫師團隊
案例分享
睡眠呼吸中止症睡眠品質線上評估
睡眠障礙門診 初診評估單
首頁/睡眠品質線上評估/睡眠障礙門診 初診評估單
姓名
性別
年齡
身高
體重

小姐/先生您好：請您填寫以下資訊，有以下的症狀請打勾

  • 頭痛
  • 白天很想睡
  • 睡眠時打鼾(打呼)很大聲
  • 被發現睡眠中呼吸會停止
  • 覺得沒睡飽
  • 疲勞
  • 睡眠中常常醒來
  • 睡眠中會嗆醒或嗆咳
  • 吃東西容易嗆到
  • 注意力不集中
  • 記憶力變差(容易忘東忘西)
  • 睡眠中或睡醒覺得口乾(嘴巴很乾)
  • 常常鼻塞
  • 睡覺時嘴巴張開/張口呼吸
  • 睡覺時流口水
  • 睡眠中很多夢
  • 心情不佳(焦慮或憂鬱)
  • 會醒來上小便(夜尿) 次
  • 性功能下降
  • 常有幻覺
  • 交通(車禍)或是工作上的意外
  • 工作效率差

    • 有以下的習慣請打勾

  • 抽菸，每天抽 包，抽了 年
  • 喝酒
  • 檳榔

    • 有以下的疾病請打勾

  • 更年期
  • 性功能下降
  • 甲狀腺疾病
  • 鼻子過敏/過敏性鼻炎
  • 氣喘
  • 肺病
  • 高血壓
  • 高血脂(肪)症
  • 糖尿病
  • 心臟病
  • 腦中風
  • 腦血管狹窄
  • 頸動脈狹窄
  • 腎臟病
  • 攝護腺肥大
  • 癌症
  • 其他：

    • 為保護個人隱私，本網站不儲存您填寫的資料，建議可以列印下來給醫師參考。
    列印文件

    回上一頁

    Menu

    睡眠呼吸中止精準治療

    新型甲狀腺手術

    過敏性鼻炎

    慢性鼻竇炎

    醫師團隊

    案例分享

    聖馬首頁

    Information

    耳鼻喉科精準醫療地址：嘉義市大雅路二段565號
    請洽耳鼻喉科醫師門診諮詢

    2024 © 天主教聖馬爾定醫院 All Rights Reserved.