聞「肝癌」色變？認識肝癌與現行治療方法
腸胃肝膽科 / 林建宏 醫師
根據2016年衛生福利部統計，肝癌是台灣地區男性、女性癌症死因的第二位。多好發在45~65歲，如果未早期診斷、適當治療，病人往往在診斷半年內就可能會死亡。
肝臟是人體最大的器官，位於身體的右上腹，分為左葉和右葉。也是人體重要的無聲器官，有著許多功能：產生和儲備熱量，負責轉化食物中的碳水化合物 (醣) 和脂肪，同時也製造各種蛋白質，製造膽汁，具有解毒的作用和自行修復的能力。肝癌早期無明顯特殊症狀；晚期則有右上腹疼痛、腹脹、黃疸、胃口不佳、容易疲累、噁心及嘔吐、體重減輕及腹部腫塊等症狀。
肝癌的危險因子
- 肝炎(慢性B型或C型肝炎/肝硬化)：
台灣肝癌病人約有70%~80%感染B型肝炎；20%~30%為C型肝炎；另肝硬化的病人，每年大約有2%~5%的機率產生肝癌。 - 化學致癌物質：
這些物質包括男性荷爾蒙、女性荷爾蒙、酒精、一般環境污染物如四氯化碳、DDT、戴歐辛等等，另外特別一提的是儲藏的穀類因被黃麴黴菌污染而產生的黃麴毒素，經長期服用後，亦是造成肝癌的重要原因之一。
肝癌區分為兩大類：
- 原發性肝癌是指始於肝臟的癌症，簡稱肝細胞癌（HCC）。
- 轉移性肝癌是指在身體其他部位發生的癌症，後來轉移到肝臟。
肝癌的診斷
肝癌診斷的方法很多，包括：抽血檢查、影像學檢查、切片檢查等三大類，但並非單一種方法即可確認是肝癌，必須結合起來一起判定。切片檢查是最精確的診斷方式，但因進行切片檢查有其一定的危險，故臨床上可接受下列兩種方式確診：- 兩種以上的影像學檢查(電腦斷層 、核磁共振及血管攝影)顯示為肝癌。
- 一種影像學檢查合併甲型胎兒蛋白(AFP)大於400ng/ml 。
肝癌分期及預後
肝癌腫瘤TNM分期可幫助醫師針對肝癌腫瘤的進展狀況，制定出正確的治療計畫與判斷預後。可分為下列幾個期別：第一期：單一個腫瘤（任何大小），沒有侵犯血管，沒有轉移到淋巴結、其他組織或器官。
第二期：單一個腫瘤（任何大小）已侵犯血管或多個腫瘤，但皆不超過5公分，沒有轉移到淋巴結、其他組織或器官。
第三期A：多個腫瘤，且至少有一個大於5公分，且未轉移到淋巴結、其他組織或器官。
第三期B：至少有一個腫瘤（任何大小）已長進肝臟的大靜脈的主要分支（門脈和肝靜脈），未轉移到淋巴結、其他組織或器官。
第三期C：腫瘤已長到鄰近的器官（膽囊除外），或腫瘤長進覆蓋肝臟的臟層腹膜，未轉移到淋巴結，未轉移到遠端其他組織或器官。
第四期A：腫瘤不限大小、數目、侵犯位置但轉移到局部之淋巴結，未轉移到遠端其他組織或器官。
第四期B：腫瘤不限大小、數目、侵犯位置，任何轉移到局部之淋巴結，但有轉移到遠端其他組織或器官者，通常轉移至骨骼或肺臟。
依據AJCC第7版的TNM分期的預後：（含手術及非手術治療）
Ⅰ期：
1年存活率：～85%； 3年存活率：～65%；
5年存活率：～50%
Ⅱ期：
1年存活率：～75%；3年存活率：～45%
5年存活率：～25%
Ⅲ期：（ⅢA,B,C）
1年存活率：25～55%； 3年存活率：0～15%
5年存活率：0～8%
Ⅳ期：
1年存活率：15%；3年存活率：～5%
5年存活率：0%
而臨床醫師也會採用另一套分期標準BCLC (巴塞隆納Barcelona Clinic Liver Cancer ) System，其根據腫瘤大小 血管侵犯、腹水的有無、白蛋白值及膽紅素值等肝功能指標(Child-Pugh Score)， 做為臨床肝癌治療的選擇依據。
肝癌的治療
目前國內肝癌治療方式分為許多種，主要可以將肝癌治療分為兩大類：一 、治癒性的治療─手術治療、局部治療（包含局部酒精注射、微波凝固療法、射頻灼燒術）、肝臟移植。二 、非治癒性的治療，亦統稱為緩解性療法─動脈栓塞治療、標靶治療、免疫療法、放射線治療、經肝動脈化學治療(HAIC)。還有一些療效尚待確定的治療：質子治療、重粒子治療、冷凍療法、基因治療等等。雖然都能看見有效的病例報告，但是由於無大規模的隨機分配臨床試驗來證實它的療效，所以仍被大部分之肝癌治療指引列為療效尚待確定的治療。
- 手術切除
早期肝癌的治療方式仍以「手術切除」為首選，直接切除有肝癌腫瘤生長的部分肝臟，由於肝臟有再生的能力，所以切除的部位在數個月後會逐漸再生肝組織。手術切除術適合肝功能佳、身體狀況足以承擔大型切除手術的病患，而肝臟要怎麼切呢？要切多少呢？則取決於肝癌的大小、位置、數目以及剩餘肝臟是否足夠身體所需，因此，病患接受手術之前需要謹慎評估。可分為下列兩種方式：
(1)傳統手術切除：適合無肝硬化情形、肝功能良好且只有單一顆腫瘤的病人。在早期，肝癌手術被看作非常危險的大手術，現今隨著醫療技術日新月異，手術死亡率降低至1%以下，但合併症發生的比率約有15%，其中最危險的合併症是肝衰竭。
(2)腹腔鏡手術切除：主要使用於腫瘤侷限在肝臟左葉、較邊緣部位、遠離重要血管、沒有明顯肝硬化的病人身上；手術傷口比傳統手術為小，但花費較高，需使用自費醫材。
最重要的是在手術後，每3~4個月需進行例行性追蹤檢查，因為肝癌復發機率相當高，根據過去資料統計，切除之後，第1年的復發率約為20%，累計術後5年的復發率則約為70% 。若能夠配合醫師治療方針，在復發早期就立即發現，才有再次治療的機會。如果腫瘤的復發已超出可以手術、局部燒灼以及肝移植的範圍，就僅能考慮動脈栓塞、標靶治療、免疫治療和實驗性療法。 - 肝臟移植
以手術方式將肝癌病人之肝臟摘除後，重新植入新的肝臟，通常是以活體肝臟移植或經腦死判定後之屍肝移植。依據UCSF研究，以單顆腫瘤小於6.5公分，或腫瘤不超過三顆且最大不超過4.5公分為原則，可得到較佳的存活率；若有肝臟以外轉移或肝門靜脈侵犯之肝癌病人則不適合。 - 肝臟腫瘤局部治療
適用於肝臟原發性或轉移性腫瘤，目前以酒精注射治療、微波凝固治療、射頻燒灼術治療較為常見，各有其適應症及優缺點和不同的侵襲程度及限制，需醫師審視每一位病患的狀況來選擇不同治療方式。
(1) 經皮酒精注射療法（PEIT）：酒精注射治療法約有70%以上能達到腫瘤完全壞死，腫瘤越大則治療不完全的機率越高。酒精注射治療費用最低、併發症最低、安全性相對高。但是在局部治療小型肝腫瘤方面，近年來發展的電燒治療，其所需治療的次數較少，能夠治療的腫瘤也較大，因此，酒精注射治療法逐漸被電燒治療取代。
(2) 微波凝固療法（MCT）：利用微波使分子產生熱能加溫燒灼，對分化較佳與小於兩公分的病灶效果較值得肯定，但還是有醫療單位以微波處理較大的肝癌。
(3) 射頻燒灼術（RFA）：在超音波或電腦斷層定位指引下，經皮將高頻電流以探針導入腫瘤組織內，以無線電頻電流發生器，將電流能量傳至腫瘤，使癌細胞蛋白質產生凝固性壞死，達到治療目的。可燒灼範圍相對較大，用於治療3公分以下的肝腫瘤，依據腫瘤的大小不同，平均70~98%可能達到腫瘤完全壞死。 但要事前申請健保給付，否則患者需自費。當腫瘤越大時，則完全腫瘤壞死比率降低；可配合其他方式，例如肝動脈栓塞輔助治療。 - 肝動脈栓塞化療及放射性栓塞
阻斷肝癌細胞養分供給，簡單來說就是把癌細胞餓死。正常肝臟由肝動脈供給1/4的血液與門靜脈供給3/4的血液。而肝細胞癌的血液供應大部分來自肝動脈，因此可利用：
(1)經動脈化學栓塞術將供應肝細胞癌的肝動脈血流阻斷和打入化療藥物，使肝細胞癌缺血而壞死，及化療藥物在肝癌組織慢慢地把癌細胞殺掉。
(2)經動脈打入放射性同位素的微粒到肝癌組織裡面，慢慢釋放放射性的同位素，把癌細胞殺死，達到控制病情的目的。
在緩解性療法中， 動脈血管栓塞術對於無肝外轉移之肝細胞癌為首選，因為這是將導管置放肝動脈針對肝腫瘤做治療，與化學治療或標靶治療做比較，有較佳的局部治療效果，以及較少的全身性副作用。另外，若肝腫瘤破裂出血，也可以由動脈化學栓塞術快速有效止血、救命。 - 放射線治療
用於肝癌患者病情已不適合第一線治療（如手術切除、血管栓塞治療、射頻率燒灼術）才會評估是否合適使用放射線治療。現今，改良後的放射線治療技術已由過去長療程（每天1次/每週5次/為期5~6週），逐漸縮短療程並提高每次治療劑量（每週2~3次/為期1~3週）的短程治療。這種縮短療程並加大每次劑量的用意是以更高強度的放射線治療，改善過去長療程療效不盡理想的情況，並減少過去長療程中累積反應下的肝臟副作用。也使得放射線治療技術借用了手術「刀」的用法，於是出現光子刀、電腦刀、螺旋刀等新技術。 - 分子標靶治療
以口服藥物針對癌細胞的突變、增殖、擴散的機轉加以抑制，或抑制腫瘤血管新生，以達到抑制癌細胞生長、加速癌細胞死亡，來防止癌細胞擴散。目前美國食品藥物管理局(FDA)及台灣衛生福利部通過的肝癌標靶治療藥物是Sorafenib（蕾莎瓦），這是一種多重激酶抑制劑，會阻斷癌細胞與血管內皮細胞生長有關的訊息傳導過程，引發肝癌細胞的死亡，同時能抑制腫瘤血管增生，緩解腫瘤生長。健保自2012年8月1日起，有條件給付（需符合限制條件）Sorafenib給晚期肝癌患者。另外，美國FDA也於今年通過第二線肝癌標靶治療藥物Stivarga (regorafenib)，用於治療已使用肝癌藥物Sorafenib，但病情依然未得到有效控制的肝癌患者。這是美國FDA近10年來批准的第一款肝癌用藥。
Stivarga是種激酶抑製劑，能抑制促進腫瘤生長的多種酶，包含參與血管內皮生長因子通路的酶。Stivarga過去也曾獲准治療無法以現有療法治療的結直腸癌，或是胃腸道間質瘤患者。而晚期肝細胞癌，是指腫瘤已侵犯肝內血管，有肝臟外轉移，或因其他原因無法進行局部治療，這樣的肝細胞癌患者若肝功能尚良好，即可考慮使用標靶藥物治療。 - 免疫療法
是目前最新也是最熱門的治療，一般是通過靜脈打進去一種叫做PD-1或者PD-L1的抗體，這種抗體可以通過激活身體裡面的免疫性T細胞，然後T細胞把腫瘤細胞給殺掉。所以這是通過激活身體自己的免疫細胞去殺傷癌細胞，達到控制病情的目的。美國FDA於今年核准了免疫檢查點抑制劑Opdivo的第九個適應症-肝癌二線治療，是第一也是唯一針對肝癌適應症的免疫療法。
肝癌是台灣最常見的惡性腫瘤之一，由於B肝及C肝的患者眾多，讓肝癌每年都在癌症排行榜上高居前二名，治療上面臨各種挑戰，然最有效的方法仍為預防，呼籲民眾平時應養成定期檢查的習慣。
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