我們的願景~建構安全、健康、快樂的醫院 + 天主教聖馬爾定醫院 +

費用相關

網路申請

證明文件申請流程及費用

申請項目 / 流程	申請人 / 應備證件	取件時間 / 費用
乙種診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天中文版：門診每份120元，急診每份150元，第二份起每份60元。英文版：每份500元，第二份起每份120元。
出生證明書大廳7～9號櫃檯→繳費→蓋關防→領取證明書	父母本籍：夫妻身分證正本。外籍：來台出入境證明或居留證。	中文版開單當天中文版：3份內免費，每加一份收100元。英文版：每份500元，第二份起每份120元。
死亡證明書醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書	直系親屬或配偶死亡者身分證正本、直系親屬身分證正本。	中文版開單當天中文版：3份內免費，每加一份收100元。英文版：每份500元。
甲種診斷書-訴訟用掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天每份1200元，第二份起每份300元。
勞保傷病診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天每份150元
兵役專用診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天每份200元，第二份起每張140元。
就醫證明掛號→醫師開立→繳費→蓋章→領取證明	※本人身分證正本	開單當天門診每份50元，急診每份100元。
家暴驗傷診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	本人或法定監護人身分證正本	開單當天每份150元，第二份起每份60元。
勞、農保殘廢診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院郵寄診斷書	※本人身分證正本、自備診斷書表格	繳費後郵寄每份500元
公保、保險公司殘廢診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本、自備診斷書表格	開單當天每份500元
檢驗檢查報告掛號→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天每張30元
病理檢查報告掛號→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天每張50元
英文出院病歷摘要掛號→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天電腦列印每份200元，加份每份50元。
中文病歷摘要大廳7～9號櫃檯填寫申請書→繳費→通知取件→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	10工作天一科600元
其他病歷紀錄大廳7～9號櫃檯填寫申請書→繳費→通知取件→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	7個工作天基本行政規費200元，20張以上每張6元。
年度收據大廳7～9號櫃檯申請→確認列印年度→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	當天每份150元
X光片放射科櫃檯填寫申請單→繳費→放射科取片	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天 200元/張
全民健保重大傷病診斷證明書掛號→醫師開立→蓋關防→由網路申請	本人或直系親屬或法定代理人身分證正本或戶口名簿及健保卡。六個月以內幼兒需附健保投保證明持有殘障手冊者需附殘障手冊。監護人或代理人之身分證影本。	本院上網路申請收取120元
申請聘僱外籍監護工診斷書【失智症-僅精神科或神經科可開立】掛原看診醫師→醫師開立→第二評估醫師評估(免掛號費但需收部分負擔)→繳費→蓋關防→二個工作天內寄送診斷書【其他病症】掛原看診醫師→醫師開立→第二評估人員評估→繳費→蓋關防→二個工作天寄送診斷書	本人或直系親屬雇主身分正本被看護者身分正本被看護者近三個月內2吋相片二張自備家庭申請聘僱外籍監護工診斷書表格 ※未曾在本院就診者，須另備下列資料：最近一次治療或住院之病歷摘要；或三個月內，地區醫院以上之主治醫師開立之診斷證明書。	開單後2個工作天完成寄出每份1000元
身心障礙鑑定掛號→醫師開立→交本院社工師代辦。	※本人身分證影本、戶口名簿、照片3張及身心障礙鑑定表	免費
影像光碟含MRI 或 (TCPET / CT) 或 X光其中一項放射科櫃檯填寫申請單→繳費→放射科取片	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書	200元/張
影像光碟含MRI 或 (TCPET / CT) 或 X光其中二項以上放射科櫃檯填寫申請單→繳費→放射科取片	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書	500元/張

註：

基於病人隱私之保障，文件申請應由病患本人、法定代理人或經其授權之人為之，若非本人申請，需提出委託書，並攜帶身分證明文件以利作業。另申請人欄位有※本人字樣，表示該項目一定要本人到院申請。
其他注意事項如下：

種類	辦理方式
診斷證明書	住院中-向主治醫師或負責護士或護理站提出申請辦理。出院後-掛原主治醫師門診辦理。
出生證明書	請於生產後三天內，攜帶親生父母身分證正本，向大廳7~9號櫃檯申請辦理。
病歷摘要及各種檢查報告	住院中-請事先向主治醫師或護理人員提出申請。出院後-請持病人身分證正本，至大廳7、8、9號櫃檯辦理。
重大傷病證明	由醫師開立診斷證明書後，將證明文件送至一樓7~9號窗口，由本院代辦。或電洽分機1730。
身心障礙證明	請洽社工室（分機電話1852）詢問相關申請細節。
職業傷害	請洽職業醫學中心辦理(分機電話3317)詢問相關細節。

附件：

病患申請文件委託書。
申請英文版出生證明，請先填妥附件英文出生證明之基本資料。
申請英文版死亡證明，請先填妥附件英文死亡證明內之基本資料。
委託他人代為申請病歷複製本，請先填妥附件病歷複製本申請書之委託書。

申請項目 / 流程	申請人 / 應備證件	取件時間 / 費用
乙種診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天中文版：門診每份120元，急診每份150元，第二份起每份60元。英文版：每份500元，第二份起每份120元。
出生證明書大廳7～9號櫃檯→繳費→蓋關防→領取證明書	父母本籍：夫妻身分證正本。外籍：來台出入境證明或居留證。	中文版開單當天中文版：3份內免費，每加一份收100元。英文版：每份500元，第二份起每份120元。
死亡證明書醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書	直系親屬或配偶死亡者身分證正本、直系親屬身分證正本。	中文版開單當天中文版：3份內免費，每加一份收100元。英文版：每份500元。
甲種診斷書-訴訟用掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天每份1200元，第二份起每份300元。
勞保傷病診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天每份150元
兵役專用診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本	開單當天每份200元，第二份起每張140元。
就醫證明掛號→醫師開立→繳費→蓋章→領取證明	※本人身分證正本	開單當天門診每份50元，急診每份100元。
家暴驗傷診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	本人或法定監護人身分證正本	開單當天每份150元，第二份起每份60元。
勞、農保殘廢診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院郵寄診斷書	※本人身分證正本、自備診斷書表格	繳費後郵寄每份500元
公保、保險公司殘廢診斷書掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	※本人身分證正本、自備診斷書表格	開單當天每份500元
檢驗檢查報告掛號→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天每張30元
病理檢查報告掛號→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天每張50元
英文出院病歷摘要掛號→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天電腦列印每份200元，加份每份50元。
中文病歷摘要大廳7～9號櫃檯填寫申請書→繳費→通知取件→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	10工作天一科600元
其他病歷紀錄大廳7～9號櫃檯填寫申請書→繳費→通知取件→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	7個工作天基本行政規費200元，20張以上每張6元。
年度收據大廳7～9號櫃檯申請→確認列印年度→繳費→取件	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	當天每份150元
X光片放射科櫃檯填寫申請單→繳費→放射科取片	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書。	開單當天 200元/張
全民健保重大傷病診斷證明書掛號→醫師開立→蓋關防→由網路申請	本人或直系親屬或法定代理人身分證正本或戶口名簿及健保卡。六個月以內幼兒需附健保投保證明持有殘障手冊者需附殘障手冊。監護人或代理人之身分證影本。	本院上網路申請收取120元
申請聘僱外籍監護工診斷書【失智症-僅精神科或神經科可開立】掛原看診醫師→醫師開立→第二評估醫師評估(免掛號費但需收部分負擔)→繳費→蓋關防→二個工作天內寄送診斷書【其他病症】掛原看診醫師→醫師開立→第二評估人員評估→繳費→蓋關防→二個工作天寄送診斷書	本人或直系親屬雇主身分正本被看護者身分正本被看護者近三個月內2吋相片二張自備家庭申請聘僱外籍監護工診斷書表格 ※未曾在本院就診者，須另備下列資料：最近一次治療或住院之病歷摘要；或三個月內，地區醫院以上之主治醫師開立之診斷證明書。	開單後2個工作天完成寄出每份1000元
身心障礙鑑定掛號→醫師開立→交本院社工師代辦。	※本人身分證影本、戶口名簿、照片3張及身心障礙鑑定表	免費
影像光碟含MRI 或 (TCPET / CT) 或 X光其中一項放射科櫃檯填寫申請單→繳費→放射科取片	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書	200元/張
影像光碟含MRI 或 (TCPET / CT) 或 X光其中二項以上放射科櫃檯填寫申請單→繳費→放射科取片	本人或直系親屬或法定代理人本人：身分證正本非本人：雙方身分證正本、委託書	500元/張