天主教聖馬爾定醫院

血液透析中心主任/林大維醫師

洗腎，或是俗稱的「洗腰子」，一個大家比較熟悉的說法。初次聽到的人往往會因其字面上而產生錯誤的想像，以為是真的要把腎臟拿來洗一洗；又或者以為這樣把腰子（腎臟）洗一洗，腎臟病就會好了。其實，洗腎正確的名稱是透析治療，它並非是用來治療腎臟本體的疾病，而是當自體的腎臟壞了之後，其所仰賴排除的水分及代謝廢棄產物無法再有效排出體外，若任其累積在體內，將產生一些病態與不適，就是所謂的尿毒症。而透析治療就彷彿是病人的第三顆人工製造的腎臟，藉由一些物理原理，將這些代謝廢棄產物（即所謂的尿毒素）過濾分離至體外。所以透析治療嚴格說起來是治療尿毒症，而非腎臟病。

營養失衡易罹患心血管疾病

但畢竟人類的智慧還是比不上造物者的神奇之手。雖然美其名透析治療是病人的第三顆腎臟，但即使在使用它之後，仍然遠遠比不上一顆自體腎臟所擁有的功能。剛提過透析治療是利用親水的物理原理過濾分離物質，所以對於一些非水溶性毒素的排出是較差的。即使是水溶性毒素，也無法百分之百的排除，所以體內仍然積存著一定程度的尿毒素。不管是毒素的本身亦或是其所造成身體代謝內分泌異常，結果就是形成身體的慢性發炎。

此外，因為僅僅是簡單的物理原理來分離物質，自然也不像天然自體的腎臟，可以去蕪存菁般地留下好的營養素並排出毒素。在透析的過程中，會有一定比例的營養素會被帶走而流失；再者，罹患腎臟病的族群，大多是年長者或是有多重共病的人，這幾個因素加起來，便會造成透析病患的營養失衡不良問題。一旦營養失衡不良發生，病患就容易遭到感染、肢體無力與肌少症，增加心血管疾病的發生，進而影響生活品質及增加住院及死亡的風險。

洗腎要兼顧營養狀態

所以除了研究探討如何洗得好，洗得乾淨之外，如何保持一個透析病患的營養狀態，一直是透析醫療的一個極為重要的課題。在過去醫學有個名詞─惡病體質(Cachexia)，指的就是一種虛耗的狀態，有這樣問題的病患，往往有極嚴重的體重減輕、肌肉消瘦，甚至是體脂肪的減少。這些病人往往是處在一些疾病的末期，如癌症、愛滋病、慢性阻塞型肺病、心衰竭以及慢性腎臟病。1993年WHO提出了一個名詞─「蛋白質熱能缺乏性營養不良」(protein-energy-malnutrition, PEM)，指的是營養的提供達不到生物體細胞本身所需要用以成長、維持，並達成某些特殊功能的狀態。

一個最鮮明的影像就是非洲饑荒的難民，挺者大大的肚子，四肢瘦得皮包骨。這樣的營養提供與生物體需求失衡的狀態，其實也會發生在慢性腎臟病與接受透析的病患身上。慢性腎臟病與接受透析的病患，常有食慾減低的狀態，或是因為要控制疾病進展而有一些飲食上建議，以及限制過度的表現或迷思，而減少營養的提供，加上本身慢性疾病的慢性發炎狀態，以及透析而流失所產生的損耗，於是，國際腎臟營養與代謝學會 (International Society of Renal Nutrition and Metabolism,ISRNM)在2008年對於腎臟病患提出了一個相似概念的名詞─「蛋白質熱量虛耗」(Protein-energy-wasting, PEW)，指的是因為營養失衡匯集著各種代謝問題的一種病態。

四面向診斷蛋白質熱量虛耗

要診斷蛋白質熱量虛耗，需從四個面向著手，其操作定義如下表。從表中我們可以發現，除了血清中的物質變化或是身體肌肉上的變化，另一個很重要的面向是飲食攝取，這個面向最難量化，在一般的醫療看診裡也最容易被忽略。我們都知道營養素有六大類，分別是醣類、脂質、蛋白質、礦物質、維生素跟水，但每當我們跟病人談到這些時，病人常常問到的是有什麼可以補充的？飲品？藥丸？雞精？殊不知都有些本末倒置。

其實，在各種有關透析病患的醫療指引裡，提到營養建立，首重熱量跟蛋白質的攝取，將每日所需攝取的熱量與蛋白質攝取量增加，達到醫療指引裡的建議量：熱量每天每公斤要達到30~35大卡，蛋白質每天每公斤要達到1.2~1.3公克，這才是最基本的功課。其次，一些輔助的治療，如賀爾蒙的補充、食慾促進劑的給予、抗發炎的營養素如 Omega-3多元不飽和脂肪酸的攝取，以及運動，可以用來加強營養的建立。

定期的評估、專業的諮詢、循序漸進地建立起營養，才能減少身體的慢性發炎反應，漸少心血管疾病及感染的發生，並促進住院率跟死亡率的下降。

蛋白質熱量虛耗診斷標準

生化檢驗 血清蛋白質 < 3.8g/dL 血清前白蛋白質 < 30mg/dL（僅適用透析病患） 血清膽固醇 < 100mg/dL

身體質量 BMI < 23Kg/m2 在三個月內非刻意的體重減輕 ≥ 5%，或六個月內 ≥ 10% 體脂肪 < 10%

肌肉質量 肌肉質量在3個月內減少 ≥ 5%，或六個月內 ≥ 10 % 跟族群裡五十百分位相比，上肢肌肉減少 ≥ 10% 低的肌酸酐生成量

飲食攝取 依據蛋白質代謝計算，於透析病患中蛋白質攝取小於每天每公斤0.8公克，在慢性腎臟病2~5期的病人，每天每公斤攝取小於0.6公克 計算的熱量消耗，至少連續兩個月皆小於每天每公斤25大卡

每個類別只要符合其中一項，或 ≥ 3各類別，至少經過三次的評估，每次評估要間隔2~4週以上，即可診斷。