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病患的第三顆腎臟─透析治療,應慎防「蛋白質熱量虛耗」

病患的第三顆腎臟─透析治療,應慎防「蛋白質熱量虛耗」

血液透析中心主任/林大維醫師


洗腎,或是俗稱的「洗腰子」,一個大家比較熟悉的說法。初次聽到的人往往會因其字面上而產生錯誤的想像,以為是真的要把腎臟拿來洗一洗;又或者以為這樣把腰子(腎臟)洗一洗,腎臟病就會好了。其實,洗腎正確的名稱是透析治療,它並非是用來治療腎臟本體的疾病,而是當自體的腎臟壞了之後,其所仰賴排除的水分及代謝廢棄產物無法再有效排出體外,若任其累積在體內,將產生一些病態與不適,就是所謂的尿毒症。而透析治療就彷彿是病人的第三顆人工製造的腎臟,藉由一些物理原理,將這些代謝廢棄產物(即所謂的尿毒素)過濾分離至體外。所以透析治療嚴格說起來是治療尿毒症,而非腎臟病。

營養失衡易罹患心血管疾病

但畢竟人類的智慧還是比不上造物者的神奇之手。雖然美其名透析治療是病人的第三顆腎臟,但即使在使用它之後,仍然遠遠比不上一顆自體腎臟所擁有的功能。剛提過透析治療是利用親水的物理原理過濾分離物質,所以對於一些非水溶性毒素的排出是較差的。即使是水溶性毒素,也無法百分之百的排除,所以體內仍然積存著一定程度的尿毒素。不管是毒素的本身亦或是其所造成身體代謝內分泌異常,結果就是形成身體的慢性發炎。

此外,因為僅僅是簡單的物理原理來分離物質,自然也不像天然自體的腎臟,可以去蕪存菁般地留下好的營養素並排出毒素。在透析的過程中,會有一定比例的營養素會被帶走而流失;再者,罹患腎臟病的族群,大多是年長者或是有多重共病的人,這幾個因素加起來,便會造成透析病患的營養失衡不良問題。一旦營養失衡不良發生,病患就容易遭到感染、肢體無力與肌少症,增加心血管疾病的發生,進而影響生活品質及增加住院及死亡的風險。

洗腎要兼顧營養狀態

所以除了研究探討如何洗得好,洗得乾淨之外,如何保持一個透析病患的營養狀態,一直是透析醫療的一個極為重要的課題。在過去醫學有個名詞─惡病體質(Cachexia),指的就是一種虛耗的狀態,有這樣問題的病患,往往有極嚴重的體重減輕、肌肉消瘦,甚至是體脂肪的減少。這些病人往往是處在一些疾病的末期,如癌症、愛滋病、慢性阻塞型肺病、心衰竭以及慢性腎臟病。1993年WHO提出了一個名詞─「蛋白質熱能缺乏性營養不良」(protein-energy-malnutrition, PEM),指的是營養的提供達不到生物體細胞本身所需要用以成長、維持,並達成某些特殊功能的狀態。

一個最鮮明的影像就是非洲饑荒的難民,挺者大大的肚子,四肢瘦得皮包骨。這樣的營養提供與生物體需求失衡的狀態,其實也會發生在慢性腎臟病與接受透析的病患身上。慢性腎臟病與接受透析的病患,常有食慾減低的狀態,或是因為要控制疾病進展而有一些飲食上建議,以及限制過度的表現或迷思,而減少營養的提供,加上本身慢性疾病的慢性發炎狀態,以及透析而流失所產生的損耗,於是,國際腎臟營養與代謝學會 (International Society of Renal Nutrition and Metabolism,ISRNM)在2008年對於腎臟病患提出了一個相似概念的名詞─「蛋白質熱量虛耗」(Protein-energy-wasting, PEW),指的是因為營養失衡匯集著各種代謝問題的一種病態。

四面向診斷蛋白質熱量虛耗

要診斷蛋白質熱量虛耗,需從四個面向著手,其操作定義如下表。從表中我們可以發現,除了血清中的物質變化或是身體肌肉上的變化,另一個很重要的面向是飲食攝取,這個面向最難量化,在一般的醫療看診裡也最容易被忽略。我們都知道營養素有六大類,分別是醣類、脂質、蛋白質、礦物質、維生素跟水,但每當我們跟病人談到這些時,病人常常問到的是有什麼可以補充的?飲品?藥丸?雞精?殊不知都有些本末倒置。

其實,在各種有關透析病患的醫療指引裡,提到營養建立,首重熱量跟蛋白質的攝取,將每日所需攝取的熱量與蛋白質攝取量增加,達到醫療指引裡的建議量:熱量每天每公斤要達到30~35大卡,蛋白質每天每公斤要達到1.2~1.3公克,這才是最基本的功課。其次,一些輔助的治療,如賀爾蒙的補充、食慾促進劑的給予、抗發炎的營養素如 Omega-3多元不飽和脂肪酸的攝取,以及運動,可以用來加強營養的建立。

定期的評估、專業的諮詢、循序漸進地建立起營養,才能減少身體的慢性發炎反應,漸少心血管疾病及感染的發生,並促進住院率跟死亡率的下降。

蛋白質熱量虛耗診斷標準
生化檢驗
血清蛋白質 < 3.8g/dL
血清前白蛋白質 < 30mg/dL(僅適用透析病患)
血清膽固醇 < 100mg/dL
身體質量
BMI < 23Kg/m2
在三個月內非刻意的體重減輕 ≥ 5%,或六個月內 ≥ 10%
體脂肪 < 10%
肌肉質量
肌肉質量在3個月內減少 ≥ 5%,或六個月內 ≥ 10 %
跟族群裡五十百分位相比,上肢肌肉減少 ≥ 10%
低的肌酸酐生成量
飲食攝取
依據蛋白質代謝計算,於透析病患中蛋白質攝取小於每天每公斤0.8公克,在慢性腎臟病2~5期的病人,每天每公斤攝取小於0.6公克
計算的熱量消耗,至少連續兩個月皆小於每天每公斤25大卡
每個類別只要符合其中一項,或 ≥ 3各類別,至少經過三次的評估,每次評估要間隔2~4週以上,即可診斷。

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